"Viele Menschen haben einen Knoten in ihrer Schilddrüse, ohne dass sie etwas davon wissen" *

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Martin K. Walz

Direktor der Klinik für Chirurgie und des Zentrums für Minimal Invasive Chirurgie, Kliniken Essen-Mitte.

rheinruhrmed: Prof. Walz, wo genau liegt eigentlich die Schilddrüse?

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Walz: Das lässt sich relativ einfach sagen: Jeder kann an seinem Hals einen Teil seines Kehlkopfes, den Adamsapfel, fühlen; die Schilddrüse liegt genau unterhalb dieser Erhebung und besteht aus einem rechten und einem linken Lappen, die jeweils ungefähr 10 ml groß, also etwa 10 Gramm schwer sind. Das heißt, die gesamte Schilddrüse wiegt gerade einmal gut 20 Gramm. Rechts und links neben diesen Schilddrüsenlappen liegen übrigens die Halsschlagadern, die das Gehirn mit Blut versorgen. Und dann verlaufen unmittelbar in der Nähe der Schilddrüse noch Luft- und Speiseröhre. Doch so beängstigend sich das alles für den Laien jetzt anhört: Der Eingriff an einer Schilddrüse ist ziemlich ungefährlich.

rheinruhrmed: Eine immer wieder geäußerte Angst im Rahmen einer Schilddrüsen-Operation ist das Risiko, an den Stimmbändern verletzt zu werden. Ist diese Furcht berechtigt?

Prof. Walz: Nein, es hält sich zwar das Gerücht, dass bei einer Schilddrüsen-Operation die Stimmbänder verletzt werden können. Aber da kann ich beruhigen, denn die Stimmbänder sind im Kehlkopf. Das heißt, während einer Operation an der Schilddrüse gelangt der Chirurg gar nicht direkt an die Stimmbänder. Allerdings werden die Stimmbänder durch die Stimmbandnerven versorgt, die zirka einen Millimeter dünn sind. Diese Stimmbandnerven verlaufen hinter der Schilddrüse und

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dürfen während des Eingriffs nicht verletzt werden. Wenn das geschieht, ist der Patient heiser, und unter Umständen sogar sein Leben lang. Die Wahrscheinlichkeit aber, dass der Stimmbandnerv verletzt wird, liegt bei unter einem Prozent. In der Regel ist es sogar so, dass es nur bei jedem 500. Patienten zu einer dauerhaften Beeinträchtigung des Stimmbandnervs kommt.

rheinruhrmed: Nun gibt es in der Nähe der Schilddrüse noch die so genannte Nebenschilddrüse. In welchem Zusammenhang stehen diese beiden?

Prof. Walz: Etwas salopp formuliert hat die Nebenschilddrüse mit der Schilddrüse ungefähr so viel zu tun wie das Auge mit dem Ohr – also, so gut wie nichts. Die Nebenschilddrüse produziert ein Hormon, das für den Kalziumstoffwechsel wichtig ist. Der Mensch hat in der Regel vier Nebenschilddrüsen, die jeweils ungefähr so

groß wie eine Linse sind. Während der Operation können natürlich auch sie verletzt werden, aber auch hier liegt das Risiko bei unter einem Prozent. Übrigens, von den vier Nebenschilddrüsen bräuchte der Mensch tatsächlich eh auch nur ungefähr eine halbe.

rheinruhrmed: Gehen wir die möglichen Fälle durch, die eine Operation erforderlich machen: Was, wenn ein Patient einen Knoten in der Schilddrüse hat?

Prof. Walz: Viele Menschen haben einen Knoten in ihrer Schilddrüse, ohne dass sie etwas davon wissen. Wenn der Knoten gutartig ist, muss der Patient in der Regel nicht operiert werden, unabhängig davon, wo der Knoten in der Schilddrüse liegt. Es gibt aber auch Ausnahmen, nämlich Knoten, die groß werden und einen Hohlraum bilden: die so genannte Zyste. Sie kann zunächst punktiert werden. Sollte sie sich aber wieder mit Flüssigkeit füllen und wachsen, sollte operiert werden, denn eine große Zyste am Hals kann Beschwerden bereiten. Bei Patienten mit einem Knoten, der operiert werden muss, wird in der Regel jene Lappenseite der Schilddrüse entfernt, in der sich der Knoten gebildet hat. Der Rest der Schilddrüse bleibt im Körper.

rheinruhrmed: Aber warum wird denn gleich die komplette Lappenseite der Schilddrüse entfernt? Würde es nicht auch reichen, nur das kleine Stück zu entfernen, in dem der Knoten steckt?

Prof. Walz: Üblicherweise wird die komplette Seite entfernt, um sie nicht noch einmal zu einem späteren Zeitpunkt an gleicher Stelle operieren zu müssen. Bei der ersten Operation wird der Stimmbandnerv nämlich nur ganz selten verletzt. Das kann bei Folgeeingriffen dann schon anders sein. Deshalb lässt man es erst gar nicht mehr zu Folgeeingriffen kommen, indem man gleich die komplette Seite entfernt.

rheinruhrmed: Was, wenn ein Knoten bösartig ist?

Prof. Walz: Wenn ein Knoten bösartig ist, wird die komplette Schilddrüse samt einiger Lymphknoten, die sich in der Nähe der Schilddrüse befinden, entfernt. Bei der Bösartigkeit gibt es verschiedene Typen, die sich sehr unterschiedlich

verhalten. Zwei von ihnen, nämlich das papilläre und das follikuläre Karzinom, haben exzellente Heilungschancen, und diese Karzinom-Arten machen gut 70 bis 80 Prozent aller Schilddrüsenkrebse aus. Mit der Operation und der zusätzlich notwendigen Radiojod-Therapie werden fast alle diese Patienten geheilt.

rheinruhrmed: Kommen wir zum Fall eines Patienten, der mehrere Knoten hat. Wie wird da vorgegangen?

Prof. Walz: Auch hier stellt sich zunächst einmal wieder die Frage, ob die Knoten gut- oder bösartig sind. Wenn sie gutartig sind, macht man gar nichts. Man beobachtet sie am besten per Ultraschall, aber ansonsten bleiben die Knoten, wo sie sind. Ausgenommen natürlich, wenn einer der Knoten wächst. Hier aber liegt die Wahrscheinlichkeit, das ein solcher Knoten dann bösartig ist, unter 10 Prozent – mit anderen Worten: Sie ist also sehr gering. Operiert werden muss bei einer Schilddrüse mit mehreren gutartigen Knoten dann, wenn diese sehr groß werden und Beschwerden machen, z. B. das Schlucken oder das Atmen erschweren. Ob bei diesem Eingriff die ganze Schilddrüse oder nur ein Teil entfernt werden muss, hängt von der Lage der Knoten ab. Hauptsache ist, dass alle Knoten entfernt werden. Wenn ein Teil der Schilddrüse verbleiben kann, achtet man als Operateur darauf, dass dieser Teil nicht in unmittelbarer Nachbarschaft zu den Nebenschilddrüsen oder zu den Stimmbandnerven liegt. Wenn nämlich nach einigen Jahren in diesem verbleibenden Rest dann noch mal ein Knoten entstehen sollte, lässt sich dieser Rest ungefährlich entfernen.

rheinruhrmed: Es gibt ja auch Fälle, in denen sich die Schilddrüse von sich aus vergrößert, ohne Knoten zu bilden. Warum ist das ein Grund für eine Operation?

Prof. Walz: Die normale Schilddrüse ist, wie schon gesagt, zirka 20 ml groß, also ungefähr 20 Gramm schwer. Bei bestimmten Krankheiten, vor allem bei dem Morbus Basedow, kann sich die Schilddrüse erheblich vergrößern und eine so genannte „Struma“ bilden. Mit Struma bezeichnet man ganz allgemein eine vergrößerte Schilddrüse. Ein operativer Eingriff bei der Basedow´schen Krankheit erfolgt, wenn die Schilddrüse auf über 50 bis 60 Milliliter angewachsen ist, also bei etwa dem dreifachen der Norm. Es gibt auch Schilddrüsen, die 200 ml und größer sind. Das heißt, bei diesen Patienten ist im Prinzip der ganze Hals voller Schilddrüse, was auch von außen sehr deutlich erkennbar ist. Die vergrößerte Schilddrüse ohne Knoten ist praktisch immer gutartig.

rheinruhrmed: Wovon hängt es ab, ob für einen Patienten mit M. Basedow eher eine Operation oder eher eine Radiojod-Therapie in Frage kommt?

Prof. Walz: Das kommt, wie bei vielem in der Medizin, natürlich immer auf den Einzelfall an. Die Entscheidung wird in enger Absprache zwischen dem Nuklearmediziner und dem Chirurgen. Meist spielt die Größe eine entscheidende Rolle: Wenn eine Schilddrüse sehr groß ist, wird sie eher operiert. Ist sie klein, entscheidet man sich eher für die Radiojod-Therapie.

rheinruhrmed: Wie sieht der Eingriff an der Schilddrüse konkret aus?

Prof. Walz: Natürlich so schonend wie möglich. Wir achten darauf, einen möglichst kleinen Hautschnitt am Hals zu machen, wobei es bemerkenswert ist, dass man relativ große Schilddrüsen durch einen relativ kleinen Zugang herausnehmen kann. Meist ist der Schnitt nicht länger als zwei bis drei Zentimeter. Unter kosmetischen Gesichtspunkten kommt es aber nicht nur auf die Länge des Schnittes an, sondern auch darauf, wo dieser Schnitt am Hals liegt. Üblicherweise wird dieser Schnitt deshalb an einer der Hautlinien angesetzt, die die meisten Menschen haben. Verheilt die Narbe, ist sie in der Hautlinie dann kaum noch zu erkennen.

rheinruhrmed: Wie lange bleibt der Patient für diese Operation im Krankenhaus?

Prof. Walz: Früher musste ein Patient für einen solchen Eingriff zwei bis drei Wochen stationär behandelt werden. Noch vor zehn Jahren lag die mittlere Verweildauer bei fünf bis sieben Tagen. Heute ist man dank moderner Medizin in der Lage, den Patienten im Schnitt bereits nach zwei Tagen zu entlassen.

rheinruhrmed: In Fernsehberichten wurde jüngst eine neue Form der Schilddrüsen-Operation vorgestellt, bei der der Zugang zur Schilddrüse über die Achselhöhle erfolgt. Was halten Sie von solchen Möglichkeiten?

Prof. Walz: Ich sage es mal so: Die Chirurgie ist äußerst kreativ. Und das Ziel der letzten Jahre war es, die Kosmetik zu verbessern. Es geht dabei also rein um die Kosmetik, nämlich den Schnitt am Hals zu vermeiden, weil er vermeintlich entstellt oder stört. Bei dem von Ihnen beschriebenen Verfahren, das übrigens aus Japan kommt, operiert man per Endoskop über einen Schnitt in der Achselhöhle unter der Haut entlang. Aber überlegen Sie sich mal, welchen Umweg Sie da nehmen müssen. Gut, im asiatischen Raum, wo die Menschen etwas kleiner und zierlicher gebaut sind, mag dieser Weg ungefähr acht Zentimeter lang sein, aber in Mitteleuropa ist das sicherlich schon wesentlich länger. Grundsätzlich ist diese Methode machbar, aber immer nur auf einer Seite, also linke Achsel für den linken Teil der Schilddrüse und rechte Achsel für den rechten Teil der Schilddrüse. Zudem gibt es auch die Möglichkeit, die Schnitte unterhalb der Brust anzusetzen. Auch das geht, aber dann müssen Sie einen Weg zurücklegen, der ca. 20 Zentimeter weit ist. Derzeit wird sogar erprobt, über den Mund zu operieren. Und alles das, nur um einen kleinen Schnitt am Hals zu vermeiden. Dabei bedeuten all diese neuen Methoden eine höhere Gefahr, dass die Stimmbandnerven und die Nebenschilddrüsen verletzt werden. Der direkte Weg, also über einen kleinen Schnitt am Hals, ist da heute immer vernünftiger.

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