"Normale Schilddrüsenwerte müssen nicht immer bedeuten, dass der Patient gesund ist" *

Priv.-Doz. Dr. med. Detlef Moka

Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin, Essen

Das Interview entstand im Rahmen des 5. Schilddrüsentages der Schilddrüsenselbsthilfegruppe "Die Schmetterlinge e.V." in Essen:

rheinruhrmed: Kann Rauchen zu einer Erkrankung der Schilddrüse führen?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Die Hauptursache der Schilddrüsenerkrankungen in Deutschland ist neben einer ererbten Veranlagung immer noch Jodmangel, wenngleich sich die Jod-Versorgung durch vielfältigere Ernährung verbessert hat. Aber auch das Rauchen von Zigaretten stellt ein Risiko für Schilddrüsenerkrankungen dar. Denn im Zigarettenrauch sind zum Teil ähnliche Stoffe enthalten wie in manchen Schilddrüsentabletten. Wer also viel raucht, hat ein erhöhtes Risiko, eine vergrößerte Schilddrüse zu kriegen, da diese Stoffe der Schilddrüse signalisieren, sie solle wachsen.

rheinruhrmed: Sie sprachen eben den Jodmangel an: Wie viel Jod braucht man denn?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Das ist sehr unterschiedlich, aber durchaus eine recht große Menge. Schon ein Neugeborenes braucht ungefähr 50 Mikrogramm Jod pro Tag. Im Laufe der Entwicklung steigt dieser Bedarf auf 200 Mikrogramm; so viel braucht ein Erwachsener im Schnitt pro Tag laut WHO-Empfehlungen. Ausnahme: Schwangere und Stillende haben einen wesentlich höheren Jodbedarf, was sich aber einfach aus dem Fakt ergibt, dass Mutter und Kind versorgt werden müssen.

rheinruhrmed: Wie kommt man denn auf natürlichem Wege an Jod?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Über die Ernährung ist das gar nicht so einfach. Gehen wir mal davon aus, dass wir 100 Mikrogramm Jod zu uns nehmen wollen, dann kann man erst mal grundsätzlich sagen: Fisch sollte auf dem Speiseplan stehen. Aber hier gibt es durchaus Unterschiede. Wenn man z.B. Schellfisch roh isst, braucht man lediglich 25 Gramm, um diese Menge zu erreichen. Isst man aber eine

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Forelle und damit einen Süßwasserfisch, braucht man schon gute drei Kilogramm davon, um eine vernünftige Menge Jod zu erreichen. Fisch ist also nicht gleich Fisch. Süßwasserfische haben grundsätzlich weniger Jod als Salzwasserfische. Wenn man also eine Erkrankung an der Schilddrüse hat, ist es generell sinnvoll, auf eine jodreiche Ernährung zu achten. Unter Umständen ist es aber nicht vermeidbar, passendes Essen durch eine zusätzliche Gabe von Jod-Tabletten zu ergänzen.

rheinruhrmed: Das gilt doch gerade in der Schwangerschaft, nicht wahr?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Ja, und die meisten Gynäkologen achten inzwischen auch konsequent darauf: Schwangeren Frau muss Jod gegeben werden. Tut man das nicht, sinkt u.U. das zur Verfügung stehende Jod im Körper der Schwangeren deutlich, da die Jodversorgung des ungeborenen Kindes Vorrang hat. Als Resultat schwillt der Hals manchmal im Verlauf der Schwangerschaft langsam an – es entsteht ein Kropf. Die Schilddrüse ist nämlich ein wenig „dumm“: Wenn zu wenig Jod im Blut vorhanden ist, wächst die Schilddrüse in der Hoffnung, damit mehr Jod zu bekommen.

rheinruhrmed: Wie häufig sind Schilddrüsenerkrankungen?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Dazu gibt es unterschiedliche Studien, aber grundsätzlich lässt sich festhalten, dass die Zahl der Schilddrüsenerkrankten in Deutschland enorm groß ist. Man schätzt bei einer Bevölkerung von knapp 80 Millionen, dass zwischen 25 und 40 Millionen Menschen in Deutschland eine behandlungs-bedürftige Schilddrüse haben. Ab einem gewissen Alter kann man im Prinzip sagen, dass fast jeder Zweite bis Dritte eine kranke Schilddrüse hat. Und schauen wir nur mal auf jene, die einen Knoten in der Schilddrüse haben, dann sind das schätzungsweise 10 bis 20 Millionen Menschen in Deutschland. Die tatsächliche Zahl der bösartigen Erkrankungen, also Schilddrüsenkrebs, ist im Gegensatz dazu sehr gering – dieser wird hauptsächlich bei kalten Knoten festgestellt.

rheinruhrmed: Wie entsteht ein kalter Knoten?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: In den meisten Fällen ist das zunächst ein harmloser Knoten, der im Laufe der Jahre lediglich seine Funktion verloren hat, also in der Szintigraphie „kalt“ geworden ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass dieser Knoten bösartig ist, liegt dann bei ca. fünf Prozent. Nun kann man sagen: Fünf Prozent sind nicht viel. Aber de facto heißt das, dass jeder 20. Patient mit einem kalten Knoten Schilddrüsenkrebs hat.

rheinruhrmed: Wie lässt sich bestimmen, ob sich ein kalter Knoten zu einem Karzinom entwickelt?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Wenn man einen kalten Knoten hat, sollte man ihn punktieren lassen, um zu ermitteln, woraus der Knoten besteht. Diese Punktion dauert keine zehn Sekunden und wird mit einer sehr feinen Nadel durchgeführt. Die Aktivität des Knotens wird zudem durch die Tumor-Szintigraphie bestimmt. Krebs hat nämlich die Eigenschaft, sehr aktiv zu sein, weshalb dem Patienten eine Substanz gespritzt wird, die derartige Wachstumsprozesse sichtbar macht. Wenn ein kalter Knoten sehr viel dieser Substanz speichert, ist das schon ein schlechtes Zeichen. Wenn eine der beiden Verfahren auffällig ist, spricht dies für eine bösartige Erkrankung. An erster Stelle sollte in solchen Fällen die Operation stehen. Erhärtet sich nach der Operation der Verdacht eines bösartigen Tumors, sollte, nachdem die Schilddrüse weitestgehend entfernt wurde, eine Radiojodtherapie begonnen werden, um sicher zu gehen, dass kein Tumorgewebe übrig bleibt. Schilddrüsenkrebs ist durch die Radiojodtherapie regelrecht heilbar, da die meisten Schilddrüsenkrebsarten dieses Jod speichern und durch die Strahlung abgetötet werden.

rheinruhrmed: Was geschieht bei einer Radiojodtherapie?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: In der Regel wird die Radiojodtherapie zur Behandlung von gutartigen Knoten der Schilddrüse oder bei Vorliegen einer Schilddrüsenüberfunktion eingesetzt. Es gilt hier aber bestimmte Voraussetzungen zu beachten: Hat man eine sehr große Schilddrüse mit vielen Knoten, bleibt in der Regel nur die Operation, um ein gutes Behandlungsergebnis zu erzielen. Ansonsten kann man, um die Knoten/die Überfunktion zu beseitigen, auch eine Bestrahlungstherapie einsetzen – und zwar im Rahmen einer Radiojodtherapie. Dabei schluckt der Patient eine kleine Kapsel mit radioaktivem Jod. Dieses Jod setzt sich in den Knoten ab und zerstört sie. Der Patient merkt in der Regel nichts davon. Trotzdem ist es in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben, dass eine Radiojodtherapie unter stationären Bedingungen zu erfolgen hat. Die Strahlen, die nämlich dabei frei werden, könnten für Schwangere und Kleinkinder, die sich in der Nähe des Bestrahlten aufhalten, gefährlich werden. Deswegen wird eine entsprechende Therapie unter Quarantäne-Bedingungen durchgeführt.

rheinruhrmed: Kann man Schilddrüsenknoten fühlen oder sogar sehen?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Manchmal kann man das, allerdings ist das nicht immer der Fall. Das liegt vor allem an der Anatomie des Patienten. Nehmen wir eine Frau mit langem, schlankem Hals, da kann man Knoten natürlich relativ leicht ertasten. Bei einem Mann aber z.B., der etwas kompakter ist und einen sehr kurzen Hals hat, lässt sich das natürlich schon weniger gut durchführen. Es gab mal eine Studie, in deren Rahmen Schilddrüsenexperten ertasten sollten, ob sie Knoten finden. Das Ergebnis war erstaunlich. Selbst Knoten, die immerhin zwei Zentimeter dick und damit schon recht groß waren, konnte nur die Hälfte der Schilddrüsenexperten allein durch Tasten finden. Man sollte also in jedem Fall lieber gleich eine Ultraschall-Aufnahme von der Schilddrüse machen.

rheinruhrmed: Was wird durch eine Ultraschall-Untersuchung ermittelt?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Zum Beispiel schauen wir uns über den Ultraschall die Größe der Schilddrüse an. Bei einem Neugeborenen ist sie zwischen 1,5 und 2 ml groß, bei erwachsenen Frauen kann sie 18 ml groß sein, bei Männern im Schnitt bis 25 ml. Alles, was darüber ist, gilt offiziell als Struma, also als vergrößerte Schilddrüse.

rheinruhrmed: Was geschieht, wenn man in einer vergrößerten Schilddrüse einen oder mehrere Knoten feststellt?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Man kann natürlich prinzipiell in jeden Knoten hineinstechen, um ihn zu untersuchen. Einfacher aber ist es, wenn man eine Szintigraphie macht. Dazu spritzt man eine ganz, ganz leicht radioaktive Substanz und beobachtet, wie sich diese Strahlung in der Schilddrüse ansammelt. Wenn der Knoten keine Radioaktivität aufnimmt, ist es ein so genannter kalter Knoten. Im Gegensatz dazu nimmt ein „heißer Knoten“ viel Radioaktivität auf.

rheinruhrmed: Nehmen wir mal an, die Schilddrüsenerkrankung ist noch in einem sehr frühen Stadium. Was ist zu tun?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Das hängt davon ab, wie alt man ist, wie ausgeprägt die Erkrankung ist und ob die Schilddrüse zu wenig oder zu viel arbeitet. Bei einem Kind würde man sicherlich anders vorgehen als bei einem schwer betroffenen Erwachsenen. Grundsätzlich stellt sich in einem frühen Stadium immer die Frage, ob bereits gehandelt werden muss: Die Hormonwerte sind im Labor nämlich noch normal, während der TSH-Wert bereits leicht erniedrigt ist. Der Patient merkt davon noch nichts. Typische Symptome für eine solche sich ankündigende Überfunktion sind Nervosität, Herzrasen oder Herzrhythmusstörungen, Schwitzen, Haarausfall oder Schlafstörungen. Erschwert wird die Zuordnung dieser Symptome aber durch das Alter: Jedes dieser Symptome kann nämlich auch einzeln auftreten, nicht jeder Patient hat also alle Symptome – und gerade bei älteren Menschen wird zum Beispiel ein Zittern nicht immer gleich mit der Schilddrüse in Verbindung gebracht.

rheinruhrmed: Und wodurch zeichnet sich eine Schilddrüsenunterfunktion aus?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Die Unterfunktion zeichnet sich durch niedrige Werte der Schilddrüsenhormone und einen erhöhten TSH-Wert aus. Das Gehirn sagt also über den TSH-Wert zur Schilddrüse: „Produzier doch mal mehr!“ Auch hier kann es sein, dass der Patient erst einmal gar nichts merkt. Das kann unter Umständen mit einer leichten Gewichtszunahme, Müdigkeit, Depressionen oder einem erhöhten Cholesterinwert einhergehen. Man fühlt sich allgemein müde und schlapp. Umgekehrt heißt das nun aber nicht, dass nur, weil man müde wird, die Schilddrüse nicht richtig funktioniert. Zugleich werden diese Symptome aber auch nicht selten als normale Alterserscheinungen abgetan, wobei es sich durchaus um eine Schilddrüsenunterfunktion handeln kann, die jedoch nicht entdeckt wird.

rheinruhrmed: Sie sprachen vorhin die Laborwerte an: Welche werden untersucht?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Wir untersuchen die Hormonwerte T 3 und T 4, wobei T 3 das aktive Hormone und T 4 das Speicherhormon ist. Ein weiteres Hormon, das wir über den TSH-Wert bestimmen, gibt uns Auskunft darüber, wie es um die Produktion von Schilddrüsenhormonen steht. Dazu haben wir noch verschiedene Antikörper, die zu den Autoimmunerkrankungen gehören. Zudem achten wir auf diverse Tumorerkrankung.

rheinruhrmed: Wie sollte ich als Patient mit diesen Werten umgehen?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Was man bei den Laborwerten immer berücksichtigen muss, ist, dass diese Regelwerte, mit denen da verglichen wird, nicht in Stein gemeißelt sind. Das ist also kein Naturgesetz, dass die Werte so auf jeden Fall sein müssen, sondern eher eine Annahme. Man hat eine gewisse Menge gesunder Menschen ausgewählt und deren Hormonwerte bestimmt. Hiervon wurden knapp 95 Prozent der Werte – nämlich die die mittleren Bereich – genommen und bestimmt, dass sich in diesem Spektrum die Normalwerte befinden. Das bedeutet aber nicht, dass Menschen, die mit ihren Werten über oder unter diesen Normwerten liegen, automatisch krank sind.

rheinruhrmed: Warum nicht?

Priv.-Doz. Dr. med. Moka: Die Laborwerte sind für jeden Menschen relativ. Es kann sein, dass ihre Laborwerte normal sind, ihr Arzt also sagt „Sie sind gesund“ – und Sie dennoch krank sind. Nur, weil die Werte eines Patienten im Normalbereich liegen, heißt es nicht, dass er gesund ist. Um ein Beispiel zu geben: Nehmen wir an, Sie hätten einen T-3-Wert um 4,0 herum (Normalbereich: 2,0 bis 4,5 µIE/ml). Damit liegen Sie im Normalbereich. Nun entwickeln Sie eine Unterfunktion und ihr Wert sinkt auf 2,0. Damit liegen Sie zwar immer noch im Normalbereich, aber tatsächlich haben Sie die Hälfte der im Körper vorhandenen Schilddrüsenhormone verloren. Umgekehrt kann es auch sein, dass Ihre Werte normalerweise bei 4,5 liegen – und bei einer Untersuchung stellt sich heraus, dass Sie nun einen Wert von 4,7 haben. Formal gesehen handelt es sich dabei also um eine Überfunktion, aber die Hormone haben ja nur ganz leicht zugenommen und Sie merken in der Regel gar nichts. Entscheidend bei den Werten ist also eher der Verlauf der Werte als ein einzelner Wert.

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