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"Die HIFU-Behandlung erfolgt ohne Schnitt"*

Klaus Mann

Prof. Dr. med. Robert Wammack

Leiter der Klinik für Urologie & Neurourologie sowie des Prostata Zentrums Ruhr der Kath. Kliniken Essen-Nord-West. Facharzt für Urologie, spezielle Urol. Chirurgie & medikamentöse Tumor-Therapie.

rheinruhrmed: Prof. Wammack, was ist das Besondere an der HIFU-Therapie [= HochIntensiv Fokussierter Ultraschall] bei der Behandlung von Prostatakrebs?

Prof. Dr. med. Wammack: Das Besondere ist, dass wir Ultraschallwellen, die ja in der Medizin schon seit langem zu diagnostischen Zwecken eingesetzt werden, nun in 10.000-fach höherer Dosis verwenden, um Gewebe im Inneren des Körpers gezielt abzutöten. Das heißt, diese Behandlung erfolgt im Gegensatz z. B. zur radikalen Operation ohne Schnitt. Zudem wird das umliegende Gewebe nicht in Mitleidenschaft gezogen. Das ist, wenn Sie mich persönlich fragen, die Zukunft in der Medizin: Wir heilen unter Verwendung energiereicher Strahlen im Körper, ohne dass gesundes Gewebe verletzt wird. Die Prostata bietet sich hierzu in idealer Weise an, weil es möglich ist, den Ultraschallkopf über das Rektum in die unmittelbare Nähe der Prostata zu bringen. Man hat also nur die Darmwand dazwischen.

rheinruhrmed: Aber Moment mal, wenn Sie mit dem Ultraschallkopf hochdosierte Strahlen in das Gewebe schicken, zerstören Sie doch auch all das Gewebe, was auf dem Weg zwischen Sonde und Krebszelle liegt.

Prof. Dr. med. Wammack: Nein. Es stimmt zwar, dass wir die Energie durch die Rektum-Wand [Enddarm-Wand; Anm. d. Red.] hindurch applizieren [verabreichen; Anm. d. Red.]. Aber das kann man problemlos machen, weil wir für die Ultraschallwellen ein so genanntes Ablatherm®-Gerät mit akustischen Linsen verwenden, die man sich ähnlich wie ein Hohlspiegel für Licht vorstellen muss. Das

Mann

Thema Prostata

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Charakteristische bei einem Hohlspiegel ist ja, dass er Licht in einem Punkt konzentriert, an dem es dann besonders energiereich ist. Und genau so geschieht es mit den Ultraschallwellen bei der HIFU-Therapie: Die Schallwellen werden zentral in einem Focus gebündelt und erreichen an diesem Punkt eine Hitzeentwicklung von ca. 90 Grad. Das heißt, wir können die Energie erst durch gesundes Gewebe hindurch transportieren, bevor sie dann im Brennpunkt ihre Wirkung entfaltet. Die HIFU-Therapie ist aber natürlich auch schonender im Vergleich zur Strahlentherapie, die man ja bereits seit längerem als Therapieform bei Prostatakrebs einsetzt. Zwar kann man bei der Radiotherapie die energiereiche Strahlung auch lenken, aber man hat eben nicht die Möglichkeit, sie auf einen Punkt genau zu bündeln. Im umliegenden Gewebe kommt es also stets zu Kollateralschäden, die für die Patienten meist Jahre nach der Strahlenbehandlung zum Problem werden und die Lebensqualität dann letztlich deutlicher beeinträchtigen als die eigentliche Karzinom-Erkrankung.

rheinruhrmed: Bei der HIFU-Behandlung geht es zum Teil um millimetergenaues Vorgehen an der Prostata. Wie gewährleisten Sie, dass es da nicht zu unvorhergesehenen Abweichungen kommt, z. B. weil sich der Patient plötzlich bewegt?

Prof. Dr. med. Wammack: Das Ablatherm-Gerät erfasst über einen Laser-Strahl die genaue Lage des Patienten, der sich in einer rückenmarksnahen Betäubung samt Schlafmittel oder in einer leichten Narkose befindet. Mittels Sensoren, die an der Haut des Patienten angebracht werden, entgeht dem Ablatherm-Gerät dabei keine Bewegung. Rührt sich der Patient, gibt das Gerät eine Fehlermeldungen weiter und unterbricht die Behandlung automatisch. Der Operateur kann dann neu ansetzen. Ein weiterer, sehr wesentlicher Vorteil des Ablatherm-Geräts besteht darin, dass man sonographisch die Rektum-Wand im Blick behält. Das Gerät „erkennt“ sozusagen die Rektum-Wand, da sie vor der Behandlung markiert wird. Das ist nötig, weil der Darm ja in ständiger Bewegung ist. Wenn sich also die Rektum-Wand einmal verschieben sollte, korrigiert das Gerät automatisch die Ultraschallsonde, damit die Energie auch wirklich nur dort hin gelangt, wo sie auch hin soll.

rheinruhrmed: Sie bieten die HIFU-Therapie als eine von vergleichsweise wenigen Einrichtungen in Deutschland an. Wie kam es dazu?

Prof. Dr. med. Wammack: Einer meiner Oberärzte hat im zurückliegenden halben Jahr diverse große HIFU-Zentren in Deutschland besucht, die Behandlungszahlen von über 500 Patienten vorweisen, und sich dort in der Therapie schulen lassen. Wir legen sehr viel Wert auf eine umfangreiche Schulung, da wir optimale Behandlungsergebnisse erzielen wollen. In diesem Zusammenhang besteht ein weiterer Vorteil des Gerätes, das wir uns angeschafft haben, darin, dass es computergesteuert ist: Die Prostata wird am Anfang der Behandlung komplett eingescannt. Dann fährt ein automatisierter Ultraschallkopf, den wir rektal einführen, die Prostata dreidimensional ab und rekonstruiert die Bilder am Computer. Dort planen wir dann quasi die ganze Behandlung, bevor sie tatsächlich stattfindet. Diese Planungsphase dauert eine gute Dreiviertelstunde. Anschließend arbeitet das Gerät weitgehend automatisch.

rheinruhrmed: Die Idee, Strahlen durch Gewebe hindurch zu schicken und sie erst im Körper zu bündeln, um dort den Krebs zu bekämpfen, ließe sich doch sicherlich auch auf andere Krebsarten anwenden, oder?

Prof. Dr. med. Wammack: Im Prinzip schon und tatsächlich ist die Therapie derzeit auch für andere Tumoren in der Erprobung. Wir haben das z. B. in Wien an Nierentumoren untersucht. Aber da muss man deutlich sagen, dass wir uns da rein im experimentellen Stadium befinden. Man ist sich da nicht so sicher, ob das mit den gegenwärtigen Methoden machbar ist.

rheinruhrmed: Für welche Patienten eignet sich die HIFU-Therapie bei Prostatakrebs?

Prof. Dr. med. Wammack: Ich denke, es ist zunächst einmal ganz wichtig zu sagen, dass die HIFU-Behandlung unsere Möglichkeiten, ein Prostatakarzinom zu behandeln, ergänzt. Sie bietet natürlich den entscheidenden Vorteil, dass sie im Gegensatz zu einer Operation schonender ist – ein Eingriff ohne Skalpell sozusagen. Auch Patienten, die älter sind oder viele Begleiterkrankungen haben, z. B. Herz- oder Lungenerkrankungen, können damit behandelt werden. Allgemein bietet sich die HIFU-Therapie für Patienten an, die eine radikale Operation aufgrund des erhöhten Risikos scheuen, inkontinent oder impotent zu werden. Natürlich ist die HIFU-Behandlung auch eine Alternative zur Strahlentherapie, wenn ein Patient die Nebenwirkungen dieser Therapieform vermeiden möchte. Man kann die HIFU-Therapie aber auch anwenden, wenn andere Verfahren versagt haben, also wenn z. B. eine Strahlentherapie nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat oder wenn es nach einer radikale Operation zu einem Rezidiv [erneutes Auftreten des Krebses; Anm. d. Red.] gekommen ist. Das Gleiche gilt umgekehrt: Wurde die HIFU-Therapie einmal angewandt, sind damit nicht andere Therapie-Wege verbaut. Das heißt, sowohl die radikale Operation als auch die Strahlentherapie sind nach der HIFU-Therapie immer noch machbar. Sogar die HIFU-Therapie selbst lässt sich problemlos wiederholen.

rheinruhrmed: Welche Voraussetzungen muss ein Patient für die HIFU-Therapie mitbringen? Es ist zu lesen, dass z. B. die Prostata nicht größer als 30 ml sein darf.

Prof. Dr. med. Wammack: Man hat sich dahingehend entschlossen, dem Patienten zu empfehlen, vor einer HIFU-Therapie die Prostata verkleinern zu lassen. Das Ziel besteht darin, am Ende ein kleineres Gewebevolumen zu haben, das behandelt wird. Da die HIFU-Behandlung im Durchschnitt ca. zwei bis drei Stunden dauert und das wiederum natürlich davon abhängt, wie viel Gewebe behandelt werden muss, lässt sich sagen: je weniger Gewebe, desto kürzer und besser die Behandlung. Es gibt aber auch noch einen anderen Grund für die Verkleinerung der Prostata im Vorfeld: Wenn man sich die Wirkung der Ultraschallwellen vor Augen führt, dann wird einem schnell bewusst, wie viel Energie da freigesetzt wird. Die Prostata wird ja wie schon gesagt im Fokusbereich auf 90 Grad Celsius erhitzt und in ihrer Gewebestruktur regelrecht aufgelöst. Dadurch kommt es zu Schwellungen und Narben, was zu Verengungen, den so genannten Blasenhals-Engen, führt. Das wiederum erschwert oft das Wasser-lassen. Man weiß, dass, wenn man die Verkleinerung nicht vornehmen würde, 90 Prozent der Patienten Probleme hätten, die Blase zu entleeren, und zwar auf längere Zeit. Nimmt man die Verkleinerung jedoch vor, genügt es, nach dem Eingriff den Katheter für zwei bis drei Tage in der Blase zu belassen. Das ist die Zeit, in der die Schwellung zurückgeht.

rheinruhrmed: Was sind Ausschlusskriterien, die eine HIFU-Behandlung unmöglich machen?

Prof. Dr. med. Wammack: Bei vielen älteren Menschen kommt es in der Prostata zu Verkalkungen, den so genannten Prostata-Steinen. Das ist ein Problem für das Ultraschall-Gerät bzw. für die Physik, die dahinter steckt. Die Schallwellen nämlich werden von diesen Verkalkungen reflektiert, und zwar so, dass wir mit der Energie nicht mehr sicher das eigentliche Ziel erreichen. Durch die Verkleinerung der Prostata im Vorfeld entfernt man aber auch diese Verkalkungen. Das heißt, im Prinzip stellt das nicht wirklich ein Problem dar. Es gibt daher eigentlich nur zwei Kontraindikationen für die HIFU-Therapie. Einmal ein technisches Problem: Wenn der Patient aufgrund bösartiger Veränderungen am Enddarm operiert wurde, dieser entfernt wurde und der Patient nun einen künstlichen Darmausgang hat, können wir die Sonde natürlich nicht mehr über das Rektum an die Prostata führen. Die zweite Kontraindikation ist die LDR-Brachytherapie, weil die Seeds, die im Rahmen dieser Therapie in die Prostata eingepflanzt wurden, genau die gleiche Wirkung haben wie die Verkalkung: Sie reflektieren die Schallwellen.

rheinruhrmed: Die Angst bei Patienten, nach einem Eingriff an der Prostata inkontinent oder impotent zu werden, ist stets groß. Wie ist diesbezüglich das Risiko bei der HIFU-Therapie einzuschätzen?

Prof. Dr. med. Wammack: Es kommt natürlich auch bei der HIFU-Therapie darauf an, wie radikal man sie betreibt. Der gesamte Eingriff wird, wie gesagt, im Vorfeld geplant. Wenn vom Befund her möglich, lassen sich hierbei natürlich die Bereiche aussparen, in denen sich die Gefäß- und Nervenstrukturen für Potenz und Kontinenz befinden, also im Wesentlichen die neurovaskulären Bündel. In Deutschland haben wir, was die Erfahrung mit der HIFU-Therapie angeht, zurzeit etwa Neun-Jahres-Ergebnisse, in anderen Ländern hat man schon Zehn-Jahres-Ergebnisse. Danach lässt sich sagen: Die schwere Inkontinenz liegt nur in etwa einem Prozent der Fälle vor. Und wenn die komplette Prostata inklusive der neurovaskulären Bündel behandelt wird, haben 80 Prozent der Patienten Potenzprobleme; wenn man die Prostata nur partiell behandelt und die Bündel ausspart, sinkt die Rate der Patienten, die Potenzprobleme beklagen, auf ca. 30 bis 50 Prozent. Man darf aber auch nicht vergessen, dass wir über Patienten in einem gewissen Alter sprechen, bei denen durchaus schon vor der Behandlung eine Erektionsstörung vorlag, ganz einfach, weil sie 60 oder 70 Jahre alt sind. Das heißt, Sie dürfen die Zahlen von 30 bis 50 Prozent jetzt nicht so verstehen, dass das alles neu aufgetretene Fälle von Potenzstörung nach der HIFU-Therapie sind. Diese Zahlen stellen einfach nur den Anteil der Patienten dar, die nach der Therapie Potenzstörungen haben. Welche Ursachen hierfür verantwortlich sind, sagen diese Zahlen nicht aus. Das können genauso gut z. B. auch ateriosklerotische Veränderungen sein.

rheinruhrmed: Die HIFU-Therapie wird von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, ist das richtig?

Prof. Dr. med. Wammack: Ja.

rheinruhrmed: Also dürfte der Zulauf doch durchaus enorm werden. Rechnen Sie damit?

Prof. Dr. med. Wammack: Ich denke, man muss mit jedem „neuen“ Verfahren sehr vorsichtig sein. Die HIFU-Therapie ist kein Wunderverfahren. Im Bereich der Krebserkrankungen, speziell beim Prostata-Krebs, benötigen wir mindestens Zehn-Jahres-Daten, um abschätzen zu können, ob eine neue Behandlung im Sinne der Effektivität gleichwertig mit bereits etablierten Behandlungen ist. Hinsichtlich der HIFU-Behandlung sind jedoch große Fortschritte erzielt worden: Zwei europäische Gesellschaften für Urologie, in Frankreich und Italien, haben das Verfahren als Standardverfahren akzeptiert. Die HIFU-Therapie ist demnach also eine echte Alternative zur Operation. Man wird einfach abwarten und weitere Daten sammeln müssen, wie sich das Indikationsspektrum entwickeln wird. Was sich aber jetzt bereits sagen lässt, ist, dass die HIFU-Behandlung für die aggressiven Formen des Prostatakrebses nach gegenwärtigem Kenntnisstand nicht geeignet ist.

rheinruhrmed: Sie sprachen gerade die Effektivität an: Woher weiß der Patient eigentlich, ob die HIFU-Therapie bei ihm wirksam war und er geheilt ist?

Prof. Dr. med. Wammack: Zum einen hat man in der Phase, in der das Verfahren evaluiert wurde, über gut zehn Jahren hinweg insbesondere in den akademischen Zentren bei den Patienten Nach-Biopsien vorgenommen – und zwar nach sechs Monaten bzw. einem Jahr. In 85 bis 90 Prozent der Fälle gab es keinen Befund, die Patienten sind also durch die HIFU-Behandlung geheilt worden. Zum anderen gewinnt der PSA-Wert nach einer HIFU-Behandlung eine ganz neue Bedeutung, und zwar als ausschlaggebendes Prognose-Kriterium: Wenn der PSA-Wert unter einem Nanogramm pro Milliliter fällt und dort auch bleibt, ist der Krebs geheilt. Dieser Wert wird übrigens innerhalb von fünf bis sechs Monaten erreicht. Im Vergleich dazu weiß man aus der Strahlentherapie, dass der niedrigste Wert da erst nach ungefähr einem Jahr erreicht ist. Das ist also ein guter Anhaltspunkt, um darzustellen, wie effektiv die HIFU-Behandlung ist. Im Grunde reicht – so scheint es aufgrund der jetzigen Datenlage zu sein – letztlich die Beobachtung des Verlaufs des PSA-Werts, um sagen zu können, ob der Patient geheilt ist.

rheinruhrmed: Um eine Biopsie kommen die Patienten aber nicht herum?

Prof. Dr. med. Wammack: Leider nein, man muss schließlich die Karzinom-Erkrankung zweifelsfrei diagnostizieren und die genaue Lage des Befundes kennen, um den Behandlungsablauf festzulegen. Wir nehmen die Biopsie als Sättigungsbiopsie vor, und zwar in einer Fünf-Minuten-Narkose. Das heißt, der Patient bekommt davon nichts mit und hat hinterher keine Schmerzen. Die Trefferquote bei der Sättigungsbiopsie liegt bei ca. 99 Prozent.

rheinruhrmed: Wir werden von unseren Online-Lesern immer wieder gefragt, wie sich denn z. B. das Ernährungsverhalten auf die Krankheit auswirkt. Welchen Tipp haben Sie da?

Prof. Dr. med. Wammack: Wir wissen, dass beim Prostata-Krebs der allgemeine Gesundheitszustand von einer gewissen Bedeutung ist. Wir haben z. B. gelernt, dass sehr adipöse Patienten, die an Prostata-Krebs erkranken, einen sehr viel schlechteren Verlauf haben. Ihr Krebs ist aggressiver, die Krankheit insgesamt kürzer. Das heißt umgekehrt, alles, was die Abwehrlage des Körpers stärkt, spielt eine große Rolle. Zudem scheint sich herauszukristallisieren, dass ein Spurenelement, nämlich Selen, von Bedeutung sein könnte. In den Dosen, in denen es vorteilhaft erscheint, lässt sich Selen als Nahrungsergänzung zu sich nehmen: Das sind 100 Mikrogramm pro Tag. Selen ist z. B. in Brot enthalten. Sie müssten allerdings ca. zehn Laiber Brot pro Tag essen, um auf die empfohlene Menge zu kommen. Zudem ist Selen auch in Erdnüssen. Aber auch hier wäre die Tagesmenge an Erdnüssen zu groß, um auf die nötige Selenmenge zu kommen. Deshalb gibt es Selen-Tabletten als Nahrungsergänzung, die frei verkäuflich erhältlich sind.


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