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"Der Patient mit einer schweren Colitis Ulcerosa lebt im Prinzip schon ohne Dickdarm." *

kroesen

Prof. Dr. med. Anton J. Kroesen

Chefarzt der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie am Krankenhaus Porz am Rhein in Köln; u.a. Mitglied der Leitlinien-Kommissionen für Morbus Crohn & Colitis Ulcerosa.

Dr. Kroesen, können Sie es nachvollziehen, dass Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung Angst vor einer Operation haben?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Aber natürlich. Jeder Mensch hat Angst davor, sich operieren zu lassen und sich dabei die Hände eines völlig Fremden zu begeben. Das erfordert einen erheblichen Vertrauensvorschuss. Sogar ein Chirurg hat Angst, wenn er operiert werden muss. Aber es ist mitunter gerade bei Morbus Crohn sehr wichtig, die Operation zum richtigen Zeitpunkt durchzuführen. Ein solcher Eingriff steht schließlich irgendwann unweigerlich im Leben eines Patienten an, weil dann so schwere Komplikationen eingetreten sind, dass entweder kein lebenswertes Leben mehr möglich oder gar ein lebensbedrohlicher Zustand eingetreten ist.

Um es erst gar lebensbedrohlich werden zu lassen: Wann sollte ein Patient über eine Operation nachdenken?


Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Er sollte darüber nachdenken, wenn sein Arzt bei ihm an die Grenzen der medikamentösen Therapie gekommen ist, wenn also keine weitere Besserung des Gesundheitszustandes durch Medikamente zu erwarten ist. Aber auch starke Nebenwirkungen oder zusätzliche Erkrankungen können eine Operation in Betracht ziehen. Letztlich geht es uns Ärzten immer um die Verbesserung der Lebensqualität. Und da kann eine Operation zu beitragen.

Dennoch machen immer wieder neue Therapieansätze vielen Patienten Hoffnung, auf eine OP verzichten zu können.

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Sicherlich gibt es viele neue Substanzen. Aber man darf als Patient auch nicht alles ausprobieren. Da sind die Patienten gefordert, einen kühlen Kopf zu bewahren und ihren Gastroenterologen nicht unnötig unter psychischen Druck zu setzen, doch noch die x-te Therapie auszuprobieren. Lassen Sie sich da lieber mal unverbindlich von einem Chirurgen beraten, der sich auf chronisch-entzündliche Darmerkrankungen spezialisiert hat. Das kann mitunter gewisse Ängste nehmen. Eine Operation ist sicherlich ein radikaler Schritt, aber gleichzeitig ein schneller Weg zur Besserung. Dabei muss ich jedoch auch unterstreichen, dass eine Operation kein Allheilmittel ist – gerade bei Morbus Crohn können wir keine Heilung erzielen, aber eben die Lebensqualität verbessern.

Welches sind klare Indikationen für eine Operation bei Morbus Crohn?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Zunächst einmal sollte, wie schon gesagt, eine Operation durchgeführt werden, wenn Medikamente keine Besserung erzielen. Zudem sollte operiert werden, wenn es zu Abszessen und Fisteln im Körper des Patienten kommt, vor allem im After-Bereich, in der Bauchhöhle, zur Blase hin oder zwischen Darmschlingen. Das ist eine sehr häufige Komplikation bei Morbus Crohn. Des Weiteren können Engstellen im Darm bei Morbus Crohn dazu führen, dass eine Operation nötig wird. Im schlimmsten Fall ist die Entzündung dort dann so groß, dass der Darm sogar platzt. Angesichts der guten medizinischen Versorgung von Morbus-Crohn-Patienten kommt es allerdings heutzutage nur noch sehr selten zu Notfällen dieser Art.

Und welche Indikationen sprechen bei der Colitis Ulcerosa recht eindeutig für eine Operation?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Auch hier gibt es im Wesentlichen drei Indikationen für eine Operation. Zunächst einmal ist auch hier wieder das Versagen einer medikamentösen Therapie, der so genannte therapierefraktäre Verlauf. Hiervon spricht man, wenn (1) der Patient mehrmals, und das bedeutet mindestens zwei schwere Schübe pro Jahr erleidet, wenn (2) eine stärkere, also immunrepressive Therapie versagt oder wenn (3) ein Patient gar nicht mehr aus einem Schub herauskommt. Wenn Krebs (Colitis-Karzinom) oder Dysplasien vorliegen, sollte ebenfalls operiert werden. Und letztlich gibt es auch bei der Colitis Ulcerosa Notfälle, also etwa Blutungen oder einen Darmdurchbruch, die eine Operation zwingend erforderlich machen.

Welche Operationstherapie empfehlen Sie?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Die Therapie der Wahl ist die ileoanale Pouch-Anlage. Das Entscheidende hierbei ist, dass der gesamte Dickdarm entfernt wird, und zwar vom After bis zum Dünndarm. Es darf also kein Rest vom Dickdarm mehr im Körper verbleiben, weil die Colitis Ulcerosa ja nur den Dickdarm befällt. Diesbezüglich ist der Patient dann auch von seinen Leiden befreit, jedoch nicht von den Begleiterkrankungen, den so genannten extraintestinale Manifestationen, also das Rheuma, das zur gleichen Zeit mit der Colitis Ulcerosa bestehen kann, aber auch Augenentzündungen, Hautveränderungen usw. Immerhin aber entfallen durch die Operation das schwere Krankheitsgefühl durch den Darmbefall, die häufigen Stuhlgänge usw.

Kann man denn ohne Dickdarm überhaupt leben?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Das kann man sehr wohl. Der Patient, der eine schwere Colitis Ulcerosa hat, lebt ja auch im Prinzip schon ohne Dickdarm, weil der Dickdarm aufgrund der Entzündungen und Vernarbungen nicht mehr richtig arbeitet. Es macht also eh nicht mehr das, was er soll, nämlich Wasser und Blutsalze (Kalium, Natrium) aus dem Stuhlbrei herauszuziehen. Letztlich macht er mehr krank als dass er nützt.

Braucht ein Patient ab dem Zeitpunkt der Operation für immer einen künstlichen Darmausgang?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Nein, das braucht er nicht, weil wir den Enddarm nachbauen können. Das geschieht, indem man den Dünndarm zu einem J formt und miteinander vernäht, so dass man hier ein Reservoir erhält, welches ein Fassungsvermögen von ca. 200 ml hat. Das entspricht ungefähr dem Fassungsvermögen des natürlichen Enddarms. Durch diese Maßnahme erhält der Patient die Möglichkeit, den Stuhlgang portioniert und kontrolliert abzugeben. Mit diesem so genannten Pouch muss der Patient zwar häufiger zur Toilette als mit einem gesunden Dickdarm, nämlich im Schnitt 4 bis 8 Stuhlgänge pro Tag. Aber das ist im Vergleich zu dem Leiden vieler Patienten vor der Operation eine spürbare Verbesserung. Es gibt sogar Patienten, die nur drei Stuhlgänge pro Tag benötigen. Das ist aber eher selten.

Aber vorübergehend hat man einen künstlichen Darmausgang?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Ja, und zwar deshalb, damit der Pouch und die empfindlichen Nähte heilen können. Für drei Monate legen wir dazu einen künstlichen Darmausgang an, der nach dieser Zeit in einer sehr kleinen Operation wieder zurückverlegt werden kann. Ich habe aber auch schon Patienten erlebt, die zunächst einmal gar nicht ihren künstlichen Darmausgang zurückverlagert haben wollten, weil sie endlich wieder unbeschwerter am Leben teilhaben konnten.

Bleiben große Narben zurück?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Man kann heutzutage alle diese Eingriffe als Schlüsselloch-Operationen durchführen. Es wird also kein großer Schnitt mehr gemacht. Der Patient hat stattdessen vier kleine Schnitte sowie ungefähr auf Höhe des Schambeins, wo viele Frauen ihre Kaiserschnitt-Narbe haben, einen etwas größeren Schnitt. In rund 90 Prozent der Fälle können wir diese Art der Operation auch anwenden.

Wie bei jeder Operation gibt es doch sicherlich auch hier Risiken?

Priv.-Doz. Dr. med. Kroesen: Ja, die Operationen, von denen ich gerade gesprochen habe, sind sehr komplex. Es kann eine Vielzahl von Früh- und Landzeitkomplikationen auftreten. Aber letztlich funktioniert der Pouch bei ca. 95 bis 98 % der operierten Patienten langfristig sehr gut. Bei den restlichen zwei bis fünf Prozent klappt diese Art der Operation nicht, was zur Folge hat, dass man den Pouch wieder ausbauen muss. Es kann auch zu einer so genannten Pouchitis kommen, eine eher unangenehme Komplikation, die aber recht gut durch eine einmalige Antibiotika-Gabe therapierbar ist.


(Quelle: Krankenhaus Porz am Rhein)

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