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Morbus Crohn & Colitis Ulcerosa: "Eisenmangel ist alles andere als ein Kavaliersdelikt." *

Holtmeier

Prof. Dr. med. Wolfgang Holtmeier

Chefarzt für Gastroenterologie, Diabetologie und Innere Medizin am Krankenhaus Porz am Rhein in Köln; Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie, Diabetologie & Endokrinologie

Dr. Holtmeier, Patienten mit einer chronischen Darm-Entzündung wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa leiden oft auch unter Mangelerscheinungen. Mit welchen muss ein Patient rechnen?

Prof. Dr. med. Holtmeier: Er muss mit einer ganzen Reihe von Mangelerscheinungen rechnen. An erster Stelle steht dabei sicherlich der Eisenmangel, der mit am häufigsten vorkommt. Aber auch an einen Vitamin-B12-Mangel sollte man denken, wenn man Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) therapiert. Zudem kann auch Calcium-Mangel auftreten, was oft zu Knochenschmerzen führt, und es kann zu einem Mangel an Zink kommen; Zink ist z.B. sehr wichtig für die Wundheilung. Die meisten kennen vielleicht auch die Auswirkungen eines Magnesiums-Mangels, der zu Wadenkrämpfen führen kann. Letztlich kann es auch zu einer kritischen Unterversorgung von Eiweiß und – im Schub einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung – auch zu einer ausgeprägten Elektrolyten-Störung kommen. Die Folge hiervon können Herzrhythmus-, aber auch Bewusstseinsstörungen sein.

Warum kommt es zu einer Mangelerscheinung?


Prof. Dr. med. Holtmeier
: Es gibt im Wesentlichen drei Ursachen. Zum einen kann die Mangelerscheinung schlicht daher rühren, dass der Patient nicht genug isst. Das ist gar nicht so selten, vor allem, wenn sich der Patient gerade in einem Schub befindet und keinen großen Appetit hat. Darüber hinaus kann es bei Morbus-Crohn-Patienten, die einen Befall im Dünndarm haben, zu einer Resorptionsstörung kommen. Schließlich ist weitgehend nur der Dünndarm für die Aufnahme von Nährstoffen zuständig. Aber auch eine Reihe von Medikamenten können diese Resorptionsstörung verursachen – und leider sind das oft Medikamente, die Betroffene einnehmen müssen, um ihre Erkrankung zu behandeln. Das heißt, selbst Patienten, die durchaus in einer Remission sind, können unter Umständen nicht ausreichend mit Nährstoffen versorgt sein. Und Patienten, bei denen die Krankheit gerade aktiv ist, haben eh einen erhöhten Stoffwechsel, der wiederum mehr Kalorien, Vitamine etc. fordert. Eine dritte Ursache für Mangelerscheinungen ist ein erhöhter Verlust von Nährstoffen, etwa aufgrund von Blutungen oder Durchfällen.

Inwiefern muss man hinsichtlich der Mangelerscheinungen zwischen Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa unterscheiden?

Prof. Dr. med. Holtmeier
: Während, wie eben schon gesagt, der Morbus Crohn u.a. auch den Dünndarm und damit ein zentrales Organ zur Nährstoffaufnahme befallen kann, handelt es sich bei der Colitis Ulcerosa um eine Erkrankung, die sich ausschließlich auf den Dickdarm beschränkt. Im Prinzip können wir alle ohne unseren Dickdarm leben, den wir eigentlich nur brauchen, um den Kot noch etwas einzudicken. Mit anderen Worten: Der Dickdarm ist nicht lebensnotwendig. Wenn Sie also jahrelang an einer schweren Colitis Ulcerosa leiden, würde ich mir das gut überlegen, ob Sie sich nicht Ihren Dickdarm entfernen lassen.

Also sind Morbus-Crohn-Fälle mitunter kritischer?

Prof. Dr. med. Holtmeier
: Sagen wir es mal: Glücklicherweise ist nur in weniger als 3 Prozent aller Morbus-Crohn-Fälle der obere Teil des Dünndarms von einer Entzündung betroffen, der besonders wichtig für die Nährstoffaufnahme ist. In der überwiegenden Zahl der Morbus-Crohn-Fälle ist hingegen jener Bereich problematisch, den wir das „Terminale Ileum“ nennen. Gemeint ist damit der Übergang von Dünndarm in den Dickdarm. Dieser Bereich ist wichtig für die Vitamin-B-12-Aufnahme und die Rück-Resorption der Gallensalze. Viele Ärzte vergessen auch immer wieder, dass sie darauf achten müssen. Wenn also das Terminale Ileum betroffen ist, haben Sie sehr häufig einen Vitamin-B-12-Mangel und/oder eben ein Gallensäure-Verlust-Syndrom.

Spürt der Patient den Mangel an Vitamin B 12?


Prof. Dr. med. Holtmeier
: Ja, aber nicht sofort, der Speicher für Vitamin B 12 in unserem Körper hält bis zu vier Jahre an. Das heißt, wenn Sie operiert wurden und der Arzt kurz danach den Vitamin-B-12-Spiegel ohne besonderen Befund kontrolliert, muss das nicht bedeuten, dass mit der Vitamin-B-12-Aufnahme alles in Ordnung ist. Der Mangel kann erst Jahre später auftreten. Wenn er dann nachgewiesen ist, müssen Sie Vitamin B 12 alle drei Monate intramuskulär gespritzt bekommen. Tabletten wirken leider nicht ausreichend.

Und wie merkt der Patient, dass die Gallensäure nicht richtig aufgenommen wird?


Prof. Dr. med. Holtmeier
: Über 95 % der Gallensäure haben sozusagen einen Kreislauf: Sie werden in der Leber produziert und dem Verdauungsprozess zugeführt, um dann im Terminalen Ileum wieder resorbiert zu werden. Wenn dieser Kreislauf nun aufgrund einer Entzündung des Terminalen Ileums gestört ist, gelangen Gallensäuren direkt in den Dickdarm, wo sie Durchfälle auslösen. Wenn nun ein Patient nach einer Operation immer noch unter Durchfällen leidet, sollte der Arzt vorsichtig sein und nicht gleich sagen: „Ach, das ist ja Morbus Crohn, also verschreibe ich mal Cortison“. Die Therapie der Wahl wäre in diesem Fall vielmehr Colestyramin. Das ist ein Pulver, welches Gallensäure bindet. Wenn Sie das einnehmen, ist der Durchfall weg. Vorausgesetzt natürlich, die Ursache des Durchfalls ist die Gallensäure gewesen.

Was ist denn das größte Problem unter den eben genannten Mangelerscheinungen?

Prof. Dr. med. Holtmeier
: Der Eisenmangel bildet in meinen Augen das größte Problem. Er entsteht v.a. aufgrund der chronischen Entzündung, aber eben auch aufgrund des Blutverlusts. Eisenmangel führt nämlich zu einer Eisenmangel-Anämie. Das liegt daran, dass die roten Blutkörperchen Eisen benötigen. Wenn es fehlt, rutscht der Patient in eine Blutarmut. Um einmal zu veranschaulichen, wie groß das Problem des Eisenmangels bei CED-Patienten ist: Bei Patienten, die sich gerade in einer Remission befinden, bei denen die Krankheit also gerade nicht akut ausgebrochen ist, hat etwa jeder Dritte einen Eisenmangel. Bei Patienten, die sich in einem akuten Schub der Erkrankung befinden, sind es gar 90 Prozent, bei denen ein Eisenmangel festgestellt werden kann.

Aber Eisenmangel ist doch jetzt im Vergleich zur Grundkrankheit Morbus Crohn nicht so schlimm. Man fühlt sich halt ein bisschen schlapp.

Prof. Dr. med. Holtmeier: Sicherlich, aber Eisenmangel ist alles andere als ein Kavaliersdelikt. Wer es mal erlebt hat, einen HB-Wert von 8 oder eben von 14 zu haben, der weiß, wovon ich spreche. Es kommt nämlich nicht nur zu einer gewissen Müdigkeit, sondern auch die kognitiven Fähigkeiten, also die geistigen Leistungen, hängen vom Eisen ab. Das liegt daran, dass es im Gehirn Neurotransmitter wie z.B. das Dopamin gibt, die eisenabhängig sind. Es gibt sogar Untersuchungen bei Schülern, wonach diejenigen weniger intelligent sind, die einen niedrigeren HB-Wert haben. In Extremfällen kann ein Eisenmangel übrigens sogar zu einer Atemnot führen, auch Herzklopfen wird damit in Verbindung gebracht. Das ist zwar in der Regel harmlos, aber unangenehm. Auch das Restless-Leg-Syndrom, ein nur schwer kontrollierbares Beinwippen, lässt sich unter Umständen auf einen Eisenmangel zurückführen. Es gibt eine Reihe von Studien, die zeigen, dass selbst wenn ich die Grundkrankheit CED nicht wesentlich verbessern kann, ich immerhin durch die Anhebung des HB-Wertes und damit der Eisenkonzentration die Lebensqualität der Betroffenen deutlich steigern kann. Man gewöhnt sich nämlich auch nicht an eine Anämie.

Sie sprachen gerade vom HB-Wert. Was sagt der aus?

Prof. Dr. med. Holtmeier
: Die Abkürzung HB steht für Hämoglobin. Dieser Wert bestimmt die Eisenkonzentration im Blut. Bei Männern ist der untere Grenzwert 13 Gramm pro Deziliter, bei Frauen liegt er bei 12 Gramm pro Deziliter. Das heißt, wenn sich Ihre Werte darunter befinden, haben Sie eine Anämie. Das muss nicht immer eine Eisenmangelanämie sein. Dann ist auch noch das so genannte MCV wichtig, das Mittlere Corpusuläre Volumen. Das ist nichts anderes als die Größe der roten Blutkörperchen. Je mehr Eisen zur Verfügung steht, desto größer werden diese roten Blutkörperchen. In der Regel ist der MCV-Wert zwischen 85 und 95. Wenn Sie eine Eisenmangel-Anämie haben, erkennen Sie das an einem MCV-Wert, der unter 85 liegt, in der Regel so um 70 bis hin zu 60. Ein weiteres Kriterium ist der Eisenspeicher, das so genannte Ferritin. Hier gibt es Grenzwerte von kleiner 30 oder kleiner 100. Ferritin ist nun aber nicht nur Eisenspeicher, sondern auch Entzündungsmarker. Das heißt, selbst wenn Sie nun einen Eisenmangel haben, aber eine Entzündung in Ihrem Körper vorliegt, dann ist der Ferritin-Wert erhöht. Das bedeutet, dass Sie diesen Wert zur Diagnose nicht verwerten können. Deswegen müssen auch immer noch andere Entzündungsmarker hinzugezogen werden, um den Aussagewert des Ferritin zu überprüfen.

Wie engmaschig sollten sich CED-Patienten auf einen Eisenmangel hin checken lassen?



Prof. Dr. med. Holtmeier
: Man sollte alle sechs bis zwölf Monate überprüfen, ob es zu einem Eisenmangel gekommen ist.

Lässt sich der Eisenmangel denn so einfach ausgleichen?

Prof. Dr. med. Holtmeier
: Nein, denn die Eisenaufnahme des menschlichen Körpers beträgt pro Tag nur ein bis zwei Milligramm. Das entspricht ungefähr auch der Menge, die Sie normalerweise pro Tag verlieren, z.B. über Hautschuppen oder über den Darm. Mehr verlieren Sie nicht, es sei denn natürlich, Sie sind eine Frau und haben gerade Ihre Menstruation. Aber grundsätzlich gilt, dass man ungefähr zwei Milligramm pro Tag verliert und dementsprechend resorbieren muss. Es ist für den Darm offenbar sehr schwierig, Eisen in größeren Mengen aufzunehmen. Das absolute Maximum mit Tabletten sind sechs bis sieben Milligramm pro Tag.

Das kann ja bei einem schweren Eisenmangel durchaus schwierig werden.

Prof. Dr. med. Holtmeier
: Ja, bei einem schweren Eisenmangel haben Sie ein Defizit von bis zu 2 Gramm, also 2000 Milligramm. Jetzt können Sie sich ja ausrechnen, wie viele Tage es dauert, bis Sie dieses Defizit ausgeglichen haben. Angesichts der Tatsache, dass CED-Patienten ja auch weiterhin mehr Eisen verlieren, dauert es – sofern die Erkrankung einigermaßen im Griff ist – bis zu sechs Monate, bis Sie den Eisenspeicher aufgefüllt haben. Hinzukommt, dass Eisentabletten mitunter nicht sonderlich angenehm sind und in einigen Fällen zu Magenschmerzen führen können. Wenn ich nun 100 mg von einem Präparat einnehmen, dann werden gerade mal so zwischen 0,8 und 7 Prozent aufgenommen. Nun darf man aber nicht glauben, dass man einfach die Dosis erhöhen muss: Wenn ich 200 bis 300 mg einnehme, wird das nicht wesentlich mehr. Nur die Bauchschmerzen werden mitunter größer. Man kann es also nicht erzwingen. Man sollte dann vielmehr eine intravenöse Gabe von Eisen per Spritze erwägen. Befindet sich der HB-Wert unterhalb von 10mg/dl, ist in jedem Falle eine intravenöse Eisengabe indiziert.

Helfen Multi-Vitamin-Präparate z.B. aus der Apotheke oder dem Discount-Markt weiter?

Prof. Dr. med. Holtmeier
: Bei schweren Fällen sollte man sicherlich unter ärztlicher Kontrolle auf Multi-Vitamin-Präparate zurückgreifen, in denen alles Wichtige enthalten ist. Man sollte jetzt aber auch nicht allzu exzessiv Vitamine zu sich nehmen, denn dann kann der Schuss auch nach hinten losgehen. Gerade Vitamin A ist nicht ohne. Oder nehmen wir Vitamin C: Wenn Sie das in zu hohen Dosen einnehmen, kann es zu Nierenschäden kommen. Also, alles in Maßen.

(Quelle: Krankenhaus Porz am Rhein)

 

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