"Beim Zugang über das Handgelenk treten deutlich weniger Komplikationen auf" *

Prof. Dr. med. Birgit Hailer

Chefärztin d. Medizinischen Klinik II, Philippusstift Essen Borbeck, Katholische Kliniken Essen-Nord-West gGmbH

rheinruhrmed: Fr. Prof. Hailer, seit gut einem halben Jahr nutzen Sie bei Herzkatheter-Eingriffen in ihrer klinischen Praxis den Zugang zum Herzen über das Handgelenk, genauer gesagt über die arteria radialis (radiale Arterie). Bislang üblich ist es, über die Arterie in der Leiste zu gehen. Welcher Vorteil bietet sich über das Handgelenk?

Prof. Dr. med. Hailer: Einer der großen Vorteile ist zunächst einmal, dass die Hand durch zwei Arterien versorgt wird. Wenn jetzt an einem Gefäß ein Problem auftreten sollte und das andere Gefäß entsprechend gut ausgebildet ist, wird die Hand immer noch ausreichend durchblutet. Das ist also anders als wenn man den Zugang in der Ellenbeuge legen würde. Hier hat man nämlich nur ein Gefäß – und wenn sich da, was in seltenen Fällen vorkommt, ein Gerinnsel bildet, ist sofort der komplette Unterarm von der Versorgung abgeschnitten.

rheinruhrmed: Wie stellen Sie fest, ob die Hand des Patienten über beide Arterien gut versorgt wird?

Prof. Dr. med. Hailer: Es gibt einen einfachen Test, mit dem man das relativ leicht überprüfen kann. Denn genau, wie jeder seinen eigenen Fingerabdruck hat, kann es auch bei Patienten anatomisch schon mal so sein, dass die Hand überwiegend nur durch eine Arterie versorgt wird. Um dass zu prüfen, überstreckt der Patient die rechte Hand nach hinten, während der Arzt die beiden Arterien am Handgelenk ertastet und abdrückt. Der Patient ballt seine Hand nun zur Faust – auf und zu,

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schnell hintereinander. Sie werden sehen, dass die Hand dadurch blass wird. Wenn der Patient die Hand wieder öffnet und der Arzt dann die ulnare Arterie (verläuft entlang der so genannten Elle) loslässt, können Sie überprüfen, ob die Blutversorgung über die radiale Arterie ausreicht. Wir wissen, dass ungefähr 80 bis 90 Prozent der Patienten für einen Zugang über das Handgelenk in Frage kommen. Aber letztendlich hat immer der Patient das Recht auszuwählen, wenn beide Wege möglich sind. Die meisten entscheiden sich dann für das Handgelenk, zumal die Leiste doch eher angstbesetzt ist.

rheinruhrmed: Aber wird dem Patienten nicht mulmig dabei, wenn Sie an seinem Handgelenk mit einer Nadel ansetzen? Schließlich ist das doch eine Körperregion, die sonst eher im Zusammenhang mit „Pulsadern aufschneiden“ Erwähnung findet.

Prof. Dr. med. Hailer: Wir schneiden ja nicht die Vene auf, sondern punktieren mit einer sehr, sehr feinen Nadel die Arterie. Der Patient, der Angst vor großen Nadeln hat, kann also beruhigt sein. Für die Punktion wird die Hand des Patienten leicht örtlich betäubt und im überstreckten Zustand fixiert, so dass wir freie Sicht auf das Handgelenk haben. Sobald das Gefäß punktiert ist, führt man einen ebenso feinen Draht durch die Nadel in das Gefäß, der sehr weich und nachgiebig ist. Die Nadel wird dann rausgezogen, so dass der Patient für einen Moment lang nur den Draht in seinem Gefäß hat. Dann ziehen wir an diesem Draht schnell von hinten eine Schleuse auf. Der Draht kann dann gezogen werden, die Schleuse bleibt in dem Gefäß zurück – und hierüber kann nun der Katheter eingeführt werden. Das Gefäß im Unterarm kann aber im Gegensatz zum Gefäß in der Leiste zu Krämpfen (so genannten Spasmen) neigen, wenn es Fremdkörper enthält. Das wiederum kann Schmerzen verursachen, die wir aber vermeiden, idem wir ein Medikament verabreichen, einen so genannten Kalzium-Antagonisten, der die Gefäße weitet und somit den Gefäßspasmen vorbeugt. Zusätzlich gibt man noch ein Mittel zur Blutverdünnung, um Gerinnsel zu vermeiden.

rheinruhrmed: Wie sind denn die Reaktionen der Patienten?

Prof. Dr. med. Hailer: Viele Patienten sagen, dass die Untersuchung an sich nicht schlimm war. Nur die Rückenlage sei etwas unbequem. Und beim Zugang über die Leiste beklagen sich einige Patienten im Nachhinein über größere Blutergüsse, die rund um die Einstichstelle herum entstehen können. Man muss dazu sagen: Die Gefäße im Leistenbereich sind je nach Alter und Zustand des Patienten recht verkalkt. Wenn Sie nun die Katheter-Schleuse aus einem Leistengefäß ziehen, das durch die Verkalkung sehr starr geworden ist, kann ein kleines Loch in dem Gefäß zurückbleiben, so dass Nachblutungen auftreten können. Das gibt dann größere Blutergüsse. Ein Gefäß, das jedoch keine Verkalkungen aufweist, rollt sich nach dem Entfernen der Schleuse sofort auf und verschließt so die offene Stelle.

rheinruhrmed: Beim Leistenzugang weiß man, dass dort nach dem Eingriff ein Druckverband angelegt wird, der jedoch von Patienten öfters als nicht besonders angenehm wahrgenommen wird. Wie wird die Einstichstelle am Handgelenk versorgt?

Prof. Dr. med. Hailer: Nachdem wir bis auf die Schleuse alles wieder entfernt haben, legen wir eine durchsichtige Klett-Manschette locker um das Handgelenk, die aufblasbar ist. Während der Arzt dann nun die Schleuse langsam herauszieht, wird gleichzeitig die Manschette straff aufgepumpt. Dadurch ist die Punktionsstelle abgeschlossen. Je nach Eingriff muss die Manschette zirka zwei bis drei Stunden getragen werden, bevor man dann sukzessive die Luft entweichen lässt. Dadurch, dass die Manschette durchsichtig ist, hat man immer einen guten Blick auf die Punktionsstelle und kann bei Nachblutungen sofort reagieren. Die Patienten können mit dieser Manschette dann direkt aufstehen und müssen nicht im Bett liegen.

rheinruhrmed: Zwei bis drei Stunden sind ja durchaus kurz, wenn man bedenkt, dass bei einigen Eingriffen über die Leiste die Patienten teilweise über zwölf Stunden liegend verbringen müssen.

Prof. Dr. med. Hailer: Das hängt immer ein bisschen davon ab, ob man nur eine reine Diagnostik macht oder den gleichen Eingriff dann auch nutzt, um z.B. mit einem Stent zu therapieren. Aber auch beim Leistenzugang gibt es Weiterentwicklungen. Schließlich lässt es sich ja bei dem einen oder anderen Patienten nicht vermeiden, den Zugang über die Leiste zu nehmen. Hierfür gibt es einen Gefäßclip: Das heißt, man kann nach dem Eingriff an der Punktionsstelle einen Clip auf das Gefäß setzen, der es verschließt. Wenn das gemacht wurde, wird dem Patienten zwar Bettruhe verordnet, aber es muss kein Druckverband angelegt werden. In Fällen, in denen ein normaler Druckverband anlegt wird, muss der Patient für ca. sechs Stunden liegen. Bei einer Erweiterung, etwa wenn ein Stent eingesetzt wird, kann es auch schon mal nötig sein, bis zu zwölf Stunden liegen bleiben zu müssen. Je nachdem, wie gut die Blutung zu Stillstand kommt und wie viel Blutverdünnung gegeben wurde, kann das aber auch zwischen zwölf und 24 Stunden dauern. Das alles bleibt einem Patient durch den Zugang über das Handgelenk erspart.

rheinruhrmed: Wie sieht es mit den Komplikationen im Vergleich zum Leistenzugang aus?

Prof. Dr. med. Hailer: Komplikationen können natürlich nie ganz ausgeschlossen werden. Aber der Oberschenkel fasst im Vergleich zum Unterarm nun mal recht viel Blut – und wenn es nach einem Leistenzugang da zu Nachblutungen kommt, kann das schon problematisch werden. Wir haben jetzt auch festgestellt, dass wenn man systematisch die Komplikationsrate von Handgelenk und Leiste vergleicht, beim Zugang über das Handgelenk, speziell auch was Nachblutungen angeht, deutlich weniger Komplikationen auftreten. Man weiß zudem, dass die Arterienverkalkung, die ja gerade bei älteren Menschen auftritt, gerade in der Hauptschlagader und den Beingefäßen stärker auftritt als in der arteria radialis am Handgelenk. Wenn der Patient dann noch etwas adipöser ist und dadurch das zu punktierende Gefäß in der Leiste aufgrund des Fettgewebes noch etwas tiefer als sonst liegt, ist der Zugang am vergleichsweise schlanken Handgelenk ja doch schon besser.

rheinruhrmed: Nun gibt es diese Zugangsmöglichkeit in der Medizin ja schon länger als ein halbes Jahr. Warum haben Sie sich dennoch erst vor sechs Monaten entschieden, diese Methode aufzunehmen?

Prof. Dr. med. Hailer: Die Katheter sind einfach besser geworden. Grundsätzlich lässt sich sagen, dass die Form der Katheter bestimmt, wie schnell und unkompliziert man in die Herzkranzgefäße hineinkommt. Je komplizierter es also Form und Material des Katheters dem Mediziner machen, bis in die Gefäße vorzudringen, desto länger muss ein Patient während der Untersuchung durchleuchtet werden, was zu erhöhten Strahlenbelastungen führt. Früher waren die Materialien, die für den Zugang über das Handgelenk zur Verfügung standen, einfach noch nicht so gut, dass wir es vertreten konnten, sie bei unseren Patienten anzuwenden. Heute gibt es speziell gebogene Katheter, die für den Zugang von oben in die Hauptschlagader am Herzen gemacht sind. Außerdem ist es inzwischen möglich, über den gleichen Zugang eine Intervention, also zum Beispiel eine Stent-Implantation vorzunehmen. Es wäre ja sonst kein Patient begeistert, wenn man ihm sagen müsste: „Also, die Diagnostik haben wir über das Handgelenkt machen können, aber den Stent müssen wir über die Leiste einsetzen.“

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