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"Jeder zweite Mann zwischen 50 und 60 Jahren hat bereits Potenzprobleme" *

heimbach

Prof. Dr. med. Dirk Heimbach

Chefarzt der Klinik für Urologie; Leiter des Prostata-Karzinom-Zentrums Ostvest

rheinruhrmed: Prof. Heimbach, ein Mann kann doch unabhängig vom Zustand seiner Prostata eine Erektion bekommen?

Prof. Dr. med. Heimbach: Das ist erst mal richtig so. Potenz ist grundsätzlich ein eigenes Thema. Aber in Bezug auf die Prostata kann die Potenz natürlich beeinträchtigt werden, wenn wir über eine Prostata-Operation, und hierbei vor allem über eine Prostatakrebs-Operation sprechen. Man muss nämlich wissen, dass es Operationen gibt, die an der Prostata entweder aufgrund von gutartigen oder bösartigen Gründen durchgeführt werden; das sind dann jeweils völlig unterschiedliche Operationen. Bei den gutartigen Eingriffen bleibt nämlich ein Teil der Prostata erhalten, die so genannte Schale. Wenn Sie sich grob vorstellen, dass eine Prostata wie eine kleine Apfelsine aussieht, dann bleibt in solchen Fällen die Schale bestehen, während das „Fruchtfleisch“ entfernt wird. Dagegen wird bei den bösartigen Operationen, also bei Krebs, die Prostata komplett entfernt. Dann ist die Apfelsine weg.

rheinruhrmed
: Bei der gutartigen Operation bleibt also ein Hohlkörper zurück?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Ja, und das macht einen riesigen Unterschied. Schließlich geht es bei der Frage nach der Potenz um die Nerven, die für die Erektion und damit die Potenz zuständig sind. Diese Nerven laufen praktisch wie

Mann

Thema Prostata

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Hosenträger links und rechts an der Prostata entlang. Bei einer gutartigen Operation werden diese Nerven im Wesentlichen also gar nicht berührt. Anders sieht das natürlich bei den bösartigen Operationen aus, wo die Prostata entfernt wird.

rheinruhrmed
: Neben Inkontinenz ist doch Impotenz sicherlich die größte Sorge, die Prostatakrebs-Patienten haben?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Das ist richtig.

rheinruhrmed
: Was entgegnen Sie solchen Patienten?

Prof. Dr. med. Heimbach: Das Wichtigste ist zunächst einmal, dass man den Prostatakrebs individualisiert, d.h. es gibt zwar den Prostatakrebs – aber es gibt viele verschiedene Weisen, diesen Krebs zu behandeln. Das wiederum hängt vom individuell vorliegenden Fall ab. Um das richtig abschätzen zu können, führen wir im Vorfeld alle wichtigen diagnostischen Maßnahmen durch, um eine Fülle von Informationen zu sammeln. Und vor dem dann wie auch immer gearteten Eingriff wird mit dem Patienten und seiner Partnerin oder Verwandten ein Gespräch geführt, und zwar fachübergreifend. Das heißt also, dass nicht nur die Urologen, sondern zum Beispiel auch die Strahlentherapeuten an einem solchen Gespräch teilnehmen. Das ist übrigens eines der Qualitätsmerkmale eines zertifizierten Zentrums für Prostatakrebs, wie wir es sind. Es wird also nicht in irgendeinem Kämmerlein von einem Arzt allein entschieden, was mit dem Patienten geschieht, sondern es geht immer darum, den Patienten und alle wichtigen Instanzen mit einzubinden.

rheinruhrmed
: Sie sprachen gerade die Untersuchungen an, die im Vorfeld geschehen müssen, um sich ein Bild vom individuellen Fall zu machen. Welche wären das?

Prof. Dr. med. Heimbach:
Im Wesentlichen geht es dabei erst mal um eine Probenentnahme an der Prostata, die so genannte Stanzbiopsie. Entscheidend ist hierbei, wie viele dieser Proben mit Krebszellen befallen sind. Darüber hinaus ist es wichtig, den PSA-Wert zu kennen. Auch die Größe der Prostata spielt eine Rolle. Zudem sollte geklärt werden, wie weit der Krebs fortgeschritten und wie die histologische Klassifikation ist.

rheinruhrmed
: Stichwort: Gleason-Score?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Ja, genau.  Zudem sollte geschaut werden, wie alt der Mann ist, welche Voroperationen und Vorerkrankungen er hatte und welche ganz persönlichen Sorgen und Ängste er mit der Erkrankung verbindet. Hinsichtlich des Themas Potenz sollte aber auch erfragt werden, ob der Patient überhaupt noch potent ist – und wenn er noch potent ist, ob das Thema für ihn überhaupt noch eine Rolle spielt. Ich glaube nämlich, dass das Thema allgemein viel zu hoch gekocht wird. Ungefähr jeder zweite Mann zwischen 50 und 60 Jahren hat heute bereits Potenzprobleme, und zwar unabhängig von Prostatakrebs oder ähnlichem. Je älter die Männer werden, desto mehr nimmt das dann zu. Mit 80 oder 90 Jahren haben dann ungefähr 9 von 10 Männern Potenzprobleme. Das ist die Vorabsituation. Es gibt natürlich auch Patienten, die durchaus noch potent sind, die aber kein ausgeprägtes Interesse mehr daran haben. Sie sehen schon: Die Gruppe der Patienten, für die das Thema Potenzerhalt eine Rolle spielt, ist wesentlich kleiner als allgemein vermutet.

rheinruhrmed
: Ein Potenzerhalt hängt doch aber sicherlich auch davon ab, in welchem Stadium sich der Prostatakrebs befindet, oder?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Ja, das ist die nächste Frage, die wir bei jedem Patienten klären müssen. Nicht alle, die Prostatakrebs haben und Potenzerhalt wünschen, können auch wirklich potenzerhaltend behandelt werden. Hierbei ist es wichtig zu erwähnen, dass, wenn wir von kurativer, also heilender Behandlung sprechen, wir zum einen die klassische Operation haben und zum anderen die Bestrahlung.

rheinruhrmed
: Ist denn die Bestrahlung schonender, wenn es um den Erhalt er Potenz geht?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Nein, die Bestrahlung kann letztlich im gleichen Maße zur Impotenz führen wie die Operation. Die Bestrahlung ist also kein Vorteil, sondern lediglich eine andere Form der Behandlung. Der einzige Unterschied ist, dass die Impotenz unter Umständen schon nach dem Tag der Operation einsetzt, während sich dieser Zustand bei der Bestrahlung erst nach Monaten oder Jahren entwickelt. Die Nerven liegen nun mal auch in dem Bestrahlungsfeld – und es dauert nur etwas länger, bis sie durch die Strahlen beschädigt werden.

rheinruhrmed:
Eine Form der Bestrahlung ist die Brachytherapie, bei der die Prostata mit winzigen radioaktiven Stiften („Seeds“) gespickt und so bestrahlt wird. Kann man diese Seeds nicht so setzen, dass die Strahlen den Nerven nichts anhaben können?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Nein, denn man muss die Bestrahlung, wie auch immer sie gemacht wird, so durchführen, dass die Prostata zu 100 Prozent im Bestrahlungsfeld mit einer ausreichenden Dosis gesättigt wird. Da gibt es Qualitätsvorschriften, die erfüllt werden müssen. Man muss ja auch mal betonen: Die Behandlung der Prostata bei Prostatakrebs ist in erster Linie eine Krebsbehandlung und nur in zweiter oder dritter Linie eine Potenzbehandlung. Natürlich mag Potenz für den einen oder anderen Patienten ein wichtiges Thema sein, doch dieses Thema ist immer dem Krebs untergeordnet.

rheinruhrmed: Interessant, dass Sie meinen, dass das Thema Potenz in der Öffentlichkeit zu hoch gekocht wird. Können Sie abschätzen, für wie viele Männer mit Prostatakrebs die Potenz überhaupt noch eine Rolle spielt?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Das ist schwierig zu sagen. Es gibt z.B. auch Patienten, die mit ihrer Frau bei mir sitzen – und wo dann plötzlich die Frau sagt, dass die Potenz ihres Mannes gar nicht mehr so wichtig für die Ehe ist. Das Thema ist also sehr vielschichtig. Denn natürlich fühlen sich Männer oft erst einmal genötigt zu betonen, wie sehr ihnen ihre Potenz wichtig ist. Doch wenn dann die eigene Frau das Ganze relativiert, atmen diese Männer oft auch erleichtert auf.

rheinruhrmed
: In solchen Momenten kommt bei einem zertifizierten Zentrum sicherlich auch ein Psychologe ins Spiel, oder?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Natürlich haben wir hier auch Psychologen, doch diese kommen ehrlicherweise erst am Ende einer Therapie dazu. Aber Sie haben recht: Natürlich gehört auch der Psychologe bzw. der so genannte Psycho-Onkologe zu einem zertifizierten Prostatazentrum. Mit diesem Psychologen können dann alle Patienten über das ganze Spektrum der Krankheit sprechen.

rheinruhrmed
: Ab wann weiß man eigentlich, ob ein Patient nach einer Operation tatsächlich langfristig impotent bleibt?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Das wissen Sie unmittelbar nach der Operation noch nicht. Da ist das alles noch viel zu früh. Obwohl man einschränken muss: Wenn der Operationsansatz war, dass wir aus Krebsgründen keine Rücksicht auf die Nerven nehmen können, dann ist die Wahrscheinlichkeit recht hoch, vielleicht bei 90 Prozent, dass der Patient im Anschluss daran impotent bleibt. Wenn die Nerven jedoch erhalten werden sollten, dann ist unmittelbar nach einer Operation keine Aussage darüber möglich, ob die Potenz tatsächlich erhalten geblieben ist. Das weiß man dann frühestens in der Reha.

rheinruhrmed
: Spielt in der Reha das Thema Potenz eine große Rolle?

Prof. Dr. med. Heimbach: Na ja, ich sage es mal so: Ich lese viele Reha-Berichte und ich sehe jeden Patienten nach seiner Reha noch einmal, egal ob er privat oder gesetzlich versichert ist, weil ich mich persönlich von dem Ergebnis unserer Arbeit überzeugen will. Aus diesen Gesprächen und den Reha-Berichten weiß ich, dass die meisten Männer in den ersten Wochen nach der Operation für Potenz und Sex noch gar keinen Sinn haben. In einer Reha wird den Patienten natürlich ein Therapieangebot diesbezüglich gemacht, von dem die meisten Männer jedoch keinen Gebrauch machen.

rheinruhrmed
: Wovon hängt es denn ab, ob Sie nervenerhaltend operieren können? Von der Lage des Karzinoms innerhalb der Prostata?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Im Prinzip ja. Wir richten uns da nach internationalen Leitlinien, die empfehlen, wann eine nervenerhaltende Operation Sinn macht und wann nicht. Die Patienten, die wir stationär aufnehmen, müssen deshalb auch eine Vielzahl von Infoblättern und Fragebögen lesen und ausfüllen. Das sind international validierte Qualitätssymptom-Scores. So können wir uns ein Bild davon machen, wie der Zustand vor der Operation ist. Als zertifiziertes Zentrum führen wir solche Befragungen übrigens auch nach der Operation durch, damit wir sehen können, was aus dem Patienten geworden. Unter diesen Fragebögen ist auch ein Potenzfragebogen, er heißt „IIEF5 “. Im Rahmen dieses Fragebogens werden fünf Fragen gestellt, die maximal 25 Punkte ergeben. Nur, wer 21 oder mehr Punkte mit seinen Antworten erreicht, ist im eigentlichen Sinne potent. Alle, die darunter liegen, haben schon Beeinträchtigungen hinsichtlich ihrer Potenz.

rheinruhrmed
: Ist das alles an Fragen bzgl. der Potenz?

Prof. Dr. med. Heimbach:
Nein, es gibt einen weiteren Qualitätssymptom-Score, mit dem überprüft wird, ob eine potenzerhaltende Operation überhaupt möglich ist. Hierfür werden verschiedene Kriterien berücksichtigt, etwa der PSA-Wert vor der Operation, das klinische Stadium vor der Operation, die Gleason-Summe, die Anzahl der positiven Proben usw. Das alles wird für die linke und für die rechte Seite der Prostata jeweils getrennt bewertet. Für jeden Wert gibt es eine Anzahl von Punkten, die summiert werden. Wenn wir diese Punktzahl dann mit den Richtlinien vergleichen, können wir abschätzen, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass der Absetzungsrand an der Prostata positiv ist. Das ist das Kriterium, anhand dessen wir sagen können, ob wir nervenerhaltend operieren können. Das heißt, so eine Entscheidung geschieht nicht einfach so aus dem Bauch heraus, sondern das hat jeweils einen ganz individuellen Hintergrund.

rheinruhrmed: Man kann jetzt also nicht sagen, dass wer z.B. einen PSA-Wert von 11 hat, automatisch nerverhaltend operiert werden kann?

Prof. Dr. med. Heimbach:
Richtig, nur die Summe all dieser Werte entscheidet. Wenn wir uns dann für oder gegen den Nerverhalt entscheiden, machen wir das übrigens unabhängig von der Frage, ob der Patient potent ist oder nicht. Man weiß nämlich, dass der Erhalt der Potenznerven auch wichtig für die Kontinenz ist. Darum erhalten wir die Nerven, wenn es möglich ist.

rheinruhrmed
: Wie hängt das zusammen?

Prof. Dr. med. Heimbach:
Diesen Zusammenhang hat man in Studien festgestellt. Die Nerven an der Prostata strahlen entsprechend aus und spielen bei dem Schließmuskel-Mechanismus an der Harnröhre, der für die Kontinenz zuständig ist, eine große Rolle. Darum macht der Nerverhalt durchaus Sinn für die Kontinenz.

rheinruhrmed
: Wenn Sie nun nerverhaltend operieren können, zu welchem Zeitpunkt nach der Operation lässt sich dann weitgehend sicher prüfen, ob der Patient seine Potenz auch tatsächlich behalten hat?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Wenn wir feststellen, dass wir nerverhaltend operieren können, dann gibt es zwei Möglichkeiten: Wir können das entweder auf beiden Seiten der Prostata oder nur auf einer. Das wirkt sich natürlich jeweils auf die Wahrscheinlichkeit aus, ob jemand anschließend noch potent ist. Und das ist übrigens auch einer der Punkte, wo Kollegen aus anderen Häusern häufig übertreiben. Ich kenne aus den Medien Interviews, in denen Patienten behaupten, dass sie nach der Operation potenter waren als vorher. Ich denke, so etwas muss man nicht weiter kommentieren. Tatsache ist, dass die Wahrscheinlichkeit, ohne weitere Maßnahmen nach der Operation so potent wie vorher zu sein, bei beidseitigem Nerverhalt und jungen Männer, die vorher uneingeschränkt potent waren, im Schnitt bei 60 Prozent liegt. Bei einseitigem Nerverhalt liegt die Wahrscheinlichkeit sogar nur bei 30 Prozent. Es gibt jedoch auch Studien, die nahelegen, dass selbst diese Zahlen noch zu hoch gegriffen sind. Da wird also in der öffentlichen Wahrnehmung unheimlich viel geschummelt und gemogelt. Mit der klinischen Realität hat das wenig zu tun.

rheinruhrmed
: In wie fern helfen in solchen Fällen Potenzmittel aus der Apotheke?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Mit den drei gängigsten Medikamenten bei erektiler Dysfunktion, nämlich Viagra®, Levitra® oder Cialis® – wir brauchen da keines bevorzugen –, kann man im besten Fall knapp 90 Prozent erreichen. Aber wie gesagt, ich rede hier immer von dem Idealfall.

rheinruhrmed
: Das heißt, dass diese Medikamente im individuellen Fall auch keine Potenzgarantie geben?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Genau. Aber die Männer dürfen sich da nicht entmutigen lassen. Sie müssen sich das nämlich so vorstellen, dass die Nerven durch die Strapazen der Operation erst einmal „beleidigt“ sind. Deshalb kann es bis zu zwei Jahre dauern, bis der ursprüngliche Status vor der Operation erreicht ist. Die Männer dürfen sich also nicht entmutigen lassen, wenn sie nerverhaltend operiert wurden. Denn wenn es am Anfang nicht klappt, heißt das nicht, dass es nicht in den nächsten Monaten oder Jahren doch noch klappen wird. Übrigens reicht es, wenn diese Männer immer dann, wenn sie Lust verspüren, eines dieser eben genannten Medikamente nehmen. Früher dachte man, sie müssten diese Tabletten täglich nehmen. Aber dem ist nicht so. Sie können die Tabletten – neudeutsch – „on demand“ nehmen, also dann, wenn der Wunsch besteht. Und dann immer wieder probieren. Auch wenn es mal nicht klappt.

rheinruhrmed
: Warum ist es denn so wichtig, dass es dennoch versucht wird?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Wenn der Penis längere Zeit diesbezüglich nicht benutzt wird, kann es sein, das die für die Potenz zuständigen Muskeln degenerieren. Deshalb sollte man, wenn Medikamente nicht helfen, überlegen, ob nicht auch eine Penisspritze in Betracht kommt, die direkt in den Penis injiziert wird. Wenn man die Spritze einsetzt, degenerieren zumindest diese Muskeln nicht.

rheinruhrmed
: Selbst wenn man also aktuell nicht unbedingt das Bedürfnis nach Sex  hat, es aber für die Zukunft nicht ausschließen möchte, sollte man sich so eine Spritze setzen?

Prof. Dr. med. Heimbach
: So ist es, aber viele machen das nicht, weil es für sie nicht angenehm ist, diese Spritze zu setzen.

rheinruhrmed
: Werden die eben genannten Medikamente eigentlich von der Krankenkasse bezahlt?

Prof. Dr. med. Heimbach
: Nein, das muss der Patient selbst zahlen. Und sie kosten durchaus richtig viel Geld. Das ist übrigens ein weiterer Hinderungsgrund für viele Patienten.

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