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„Der Patient merkt von Glaukom oft erst etwas, wenn es schon zu spät ist.“ *

Hoffmann

Dr. med. Cay Christian Lösche

Chefarzt der Augenklinik am Evangelischen Krankenhaus Mülheim

rheinruhrmed: Dr. Lösche, warum ist Glaukom („Grüner Star“) so eine heimtückische Krankheit?

Dr. med. Lösche: Glaukom ist deshalb so heimtückisch, weil viele Patienten gar nicht merken, dass sie daran erkrankt sind. Wenn sie dann mit Beschwerden in die Augenklinik kommen, ist das Glaukom häufig schon sehr weit fortgeschritten und zum Teil nicht mehr heilbar. Das Problem beim Grünen Star ist nämlich, dass der Sehnerv Schaden nimmt, und zwar sehr, sehr langsam. Wir reden hier also nicht über einen Zeitraum von ein, zwei Jahren, sondern über eine Zeitspanne, die sich über einen Großteil der Lebenszeit erstrecken kann, also ca. zehn bis zwanzig Jahre. Der allmähliche Verfall der Nervenfasern innerhalb des Sehnervs wird vom Patienten nicht wahrgenommen. Er vernimmt keine wesentlichen Ausfälle im Gesichtsfeld, obwohl es die durchaus gibt.



rheinruhrmed: Was versteht man denn unter Gesichtsfeld?

Dr. med. Lösche: Das müssen Sie sich ungefähr so vorstellen: Wenn Sie ein Auge schließen, ist das Gesichtsfeld das, was sie mit dem anderen Auge wahrnehmen, ohne es zu bewegen. Beim Glaukom treten in diesem Feld winzig kleine Lücken auf, die man aber praktisch nicht bemerkt. Anders ausgedrückt wäre das ungefähr so, als würden sie einen Busch mit 60 Vögeln sehen – und wenn da jetzt nur noch 50 Vögel drin sitzen, sehen Sie als Betrachter immer noch Vögel im Busch. Das Gehirn verbringt hier geniale Rechenleistungen und gleicht lückenhafte Informationen aus, ohne dass es der Betroffene merkt. Er sieht also nicht irgendwelche kleinen schwarzen Löcher oder dergleichen.

rheinruhrmed: Was ist, wenn Glaukom fortschreitet?

Dr. med. Lösche: Selbst dann muss das nicht bedeuten, dass es dem Patienten auffällt, weil es eher zu Ausfällen am Rande des Gesichtsfeld kommt. Es betrifft also nicht das zentrale Sehen. Diese Ausfälle am Rand bemerken Betroffene aber durchaus, wenn sie Passanten auf der Straße im Vorübergehen nicht wahrnehmen

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und anrempeln, sich öfter an Möbeln stoßen oder Dinge im Haushalt übersehen. Gefährlich wird es z.B. als Autofahrer, nämlich dann, wenn man erst relativ spät sieht, dass da ein Kind einem Ball hinterherläuft, der auf die Strasse rollt. Aber dann ist der Grüne Star schon weit fortgeschritten.

rheinruhrmed: Wirkt sich Glaukom auch auf die Sehschärfe aus?

Dr. med. Lösche: Nein, die Sehschärfe, also die Fähigkeit, kleine Zahlen oder Buchstaben zu erkennen, und damit das, was man z.B. beim Optiker erfragt, ist praktisch bis in weit fortgeschrittene Stadien unverändert. Das liegt auch daran, dass die Nervenfasern, die die Augenmitte versorgen, erst relativ spät beeinträchtigt werden.

rheinruhrmed: Glaukom tut also auch nicht weh oder dergleichen?

Dr. med. Lösche: Nein, es gibt zwar den so genannten Glaukom-Anfall, bei dem der Augeninnendruck in kurzer Zeit stark ansteigt. Das Auge wird auch knallrot und der Patient leidet unter Übelkeit. Dies ist ein akutes und für den Patienten dramatisches Krankheitsbild. Aber das ist eine ganz seltene Form des Grünen Stars. Die normale Form merkt der Patient nicht. Bzw. der Patient merkt von Glaukom oft erst etwas, wenn es schon zu spät ist.

rheinruhrmed: Ist der Grund für das Glaukom der, dass im Auge ein zu starker Augeninnendruck herrscht?

Dr. med. Lösche: Jein! Bis vor etwa zehn, fünfzehn Jahren war dies die Lehrmeinung. Wir wissen inzwischen, dass der erhöhte Augendruck sicherlich ein ganz wesentlicher Risikofaktor ist, mehr aber auch nicht. So gibt es z.B. auch Glaukom-Patienten, die unauffällige Augeninnendruck-Werte haben. Und es gibt sogar Fälle, in denen die Augen eigentlich einen Niederdruck haben, und wo die Patienten dennoch an Glaukom erkranken. Man weiß inzwischen, dass die Schäden am Sehnerv auftreten, weil ein Missverhältnis zwischen der Durchblutung des Sehnervs und dem Augendruck besteht. Einfacher ausgedrückt: Wenn die Durchblutung gut ist, kommt es nur dann zu einem Schaden, wenn die Augendruckwerte sehr hoch sind. Wenn die Durchblutung schlecht, der Augendruck aber unauffällig ist, dann kann es sein, dass dennoch die Fasern im Sehnerv absterben. Es ist also eine Kombination aus ungünstigen Faktoren.

rheinruhrmed: In Deutschland sollen hiervon etwa 800.000 Menschen betroffen sein, stimmt diese Zahl?

Dr. med. Lösche: Die Zahlen, die mir vorliegen, besagen, dass es bundesweit 950.000 Menschen im Alter von über 40 Jahren sind, die aufgrund von Glaukom behandelt werden. Wenn man nun noch die Patienten nimmt, die ein Risiko haben oder bei denen der Verdacht oder bereits eine Vorstufe besteht, dann liegen wir bei etwa zwei Millionen Menschen. Es ist also eine recht große Zahl. Man geht zudem davon aus, dass es eine relativ große Dunkelziffer gibt.



rheinruhrmed: Sie sprachen eben das Risiko an, an einem Glaukom zu erkranken. Welche Risikofaktoren begünstigen denn noch die Krankheit?

Dr. med. Lösche: Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter deutlich, weil sich die Abflussporen für das Wasser, das sich im Auge bildet, im Laufe des Lebens zusetzen, wodurch der Druck steigt. Unabhängig davon verschlechtert sich im Alter auch die Durchblutung des Auges. Wer über 40 Jahre alt ist, sollte sich zur Vorsicht untersuchen lassen und diese Vorsorgeuntersuchung dann, wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen, alle zwei bis drei Jahre wiederholen. Ganz besonders erhöht ist das Risiko, wenn jemand in der Verwandtschaft Glaukom hat. In solchen Fällen hat man das zwei- bis dreifach erhöhte Risiko, den Grünen Star zu bekommen. Myopie (= Kurzsichtigkeit) ist ein weiterer Risikofaktor, und da reicht schon eine Kurzsichtigkeit von einer Dioptrie aus. Übrigens, wenn man fünf Dioptrien hat, ist das Risiko sogar um das Fünffache erhöht.

rheinruhrmed: Können denn auch Faktoren eine Rolle spiele, die nicht direkt mit dem Auge etwas zu tun haben, also z.B. Diabetes?

Dr. med. Lösche: Durchaus, Durchblutungsstörungen, ein zu hoher Blutdruck oder eben auch Diabetes können ebenfalls zu Glaukom führen. Diese Patienten sollte man also auch ganz gezielt auf den Grünen Star hin untersuchen.

rheinruhrmed: Wie erfolgt die Diagnose?

Dr. med. Lösche: Abgesehen mal von den eben genannten Risikofaktoren schauen wir uns zunächst den Sehnerv an, der sich ganz genau ausmessen lässt. Dann wird auch das Gesichtsfeld untersucht, wodurch sich ganz genau feststellen lässt, inwieweit und an welchen Stellen bereits Schäden aufgetreten sind. Zudem wird noch die Dicke der Hornhaut gemessen. Sollte es sich um einen Patienten handeln, der zu einer Risikogruppe gehört, ist es eventuell erforderlich auch prophylaktisch zu behandeln, um einen Glaukom aufzuhalten.

rheinruhrmed: Wenn Sie einen Glaukomverdacht bei einem Patienten haben, der normale oder auch niedrige Augeninnendruckwerte hat, was untersuchen Sie dann konkret?

Dr. med. Lösche: Wenn ich z.B. den Verdacht habe, dass ein Patient eine besonders schlechte Durchblutung hat, dann wird die Behandlung in Zusammenarbeit mit einem Internisten vorgenommen. Wir schauen dann z.B., ob eine Schlaf-Apnöe vorliegt, also ob es während des Schnarchens zu Atem-Aussetzern und damit zu einer Minderdurchblutung kommt. Diese Patienten haben ein besonders hohes Risiko, an Glaukom zu erkranken. Auch Patienten, bei denen im Laufe der Nacht der Blutdruck besonders stark sinkt, zählen zu dieser Risikogruppe. Das finden wir durch 24-Stunden-Blutdruckmessungen heraus. Wir lassen auch von einem Internisten die Halsarterien untersuchen, um zu prüfen, ob hier der Blutzufluss zum Gehirn und damit auch zum Auge beeinträchtigt ist. Auch Spasmen, also krampfartige Engstellungen der kleinen Gefäße, können zu Durchblutungsstörungen führen. Neuere Untersuchungsverfahren erlauben die direkte Überprüfung der Gefäße des Augenhintergrundes.

rheinruhrmed: Führt Glaukom zwangsläufig zur Erblindung?

Dr. med. Lösche: Sagen wir es mal so: Wenn ein chronisches Glaukom einsetzt und der Patient überhaupt nichts tut, dauert es einige bis 30-40 Jahre, bis der Patient tatsächlich erblindet. Aber in der Regel kommt ein Patient ja meist so nach ca. 10 bis 12 Jahren zu uns mit Beschwerden in die Klinik, nur dann ist es eben schon recht weit fortgeschritten und setzt sich auch exponentiell schneller fort. Je früher man mit der Behandlung beginnt, desto besser ist es.

rheinruhrmed: Wenn ein Glaukom vorliegt, wie sieht dann die Therapie aus?

Dr. med. Lösche: Das Hauptziel ist es, den Augendruck zu senken, und zwar selbst dann, wenn die Durchblutung die eigentliche Ursache ist. Als Augenärzte erreichen wir nämlich am meisten, wenn wir den Druck im Auge senken. Da gibt es z.B. Medikamente, die die Wasserproduktion im Auge reduzieren, so dass der Druck nachlässt. Anschaulich gesprochen hat sich also der Abfluss bzw. das Sieb im Auge zugesetzt – und jetzt sorgen wir mit dem Medikament dafür, dass wenigstens der Wasserhahn etwas weniger stark läuft, um die Gefahr einer weiteren Verstopfung zu reduzieren. Das gleiche erreicht man auch durch Laser- oder Kältebehandlungen, indem man den Teil im Auge, der das Wasser produziert, verödet. Mit einem anderen Laser kann man aber auch die Abflussporen etwas erweitern. Im Gegensatz dazu versucht man bei den klassischen Operationen, den Abfluss zu verbessern, indem operativ ein neuer Abflussweg aus dem Auge geschaffen wird. Diese Eingriffe sind besonders wirkungsvoll, aber kompliziert und bedürfen einer längeren Nachbehandlung.

rheinruhrmed: Das heißt also, während Medikamente und einige Lasereingriffe so wirken, dass sie am „Wasserhahn“ ansetzen, werden während bei einer klassischen Operation eher Arbeiten am „Sieb“ vorgenommen?

Dr. med. Lösche: So kann man das in etwa sagen. Bei den klassischen Operationen wird ein kleiner Kanal geschaffen, der das Wasser aus dem Augeninnenraum durch die Lederhaut unter die Bindehaut laufen lässt. Das ist eine so genannte fistulierende oder auch filtrierende Operation. Es wird also ein regelrechtes Filterkissen geschaffen. Dieser Kanal wird jedoch vom Auge als Wunde empfunden, zumal es ja auch eine künstlich gesetzte Wunde ist. Der Körper reagiert darauf mit Wundheilungsprozessen. Er versucht also, diese Kanäle wieder zu stopfen. Deshalb gibt es eine Reihe von Ansätzen, wie dieser Kanal offen gehalten werden kann. Zum einen sind das medikamentöse Ansätze, die die Wundheilung so verändern, dass weniger Narben entstehen. Das wird schon seit einigen Jahren gemacht, und zwar mit relativ gutem Erfolg. Darüber hinaus gibt es Collagen-Implantate, die diese Wundheilungsstörungen verhindern sollen. Im Grunde genommen ist das eine Art kleines Schwämmchen, das dorthin gesetzt wird und verhindern soll, dass an dieser Stelle Narbenzellen richtig wachsen können. Das scheint zu funktionieren. Dazu sind neulich Studien gelaufen, die ganz gute Ergebnisse erzielt haben.

rheinruhrmed: Es heißt auch, dass bei Glaukom am Auge der „winzigste Stent der Welt“ eingesetzt werden kann. Ist das so?

Dr. med. Lösche: Ja, ein weiterer Ansatz nämlich sind Implantate, die man als kleine Röhrchen in die Vorderkammer einsetzt. In diesem Zusammenhang gibt es Mini-Stents, aber auch kleine Schläuche, die zu einem kleinen Ventil in der Augenhöhle geführt werden. Es gibt also die verschiedensten Entwicklungen, die aber im Grunde genommen auch nicht wirklich optimale Lösung sind. Denn das Implantat ist ja für den Körper ein Fremdkörper und besteht immer die Gefahr einer Abkapselung des Fremdkörpers.

rheinruhrmed: Meist ist es also eine Kombination?

Dr. med. Lösche: Die Therapie ist eine Stufentherapie: Bei den meisten Patienten reicht eine Tropftherapie. Wenn die nicht reicht ist eventuell ein operativer Eingriff erforderlich. Am Ende steht gegebenenfalls eine Therapie-Kombination aus Medikamenten und Operation. Den Königsweg gibt es jedoch nicht. Es bleibt abzuwarten, ob eventuell mit den Collagen-Implantaten ein neuer Ansatz gefunden wurde. Aber das muss sich erst noch zeigen.

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