"Die Katheter gestützte Therapie ist kein Ersatz für die klassische Aortenklappen-Operation" *

Prof. Dr. med. Armin Welz

Direktor der Klinik für Herzchirurgie am Universitätsklinikum Bonn

rheinruhrmed: Kürzlich erreichte unsere Redaktion eine Meldung, wonach die Zahl der Patienten, bei denen neue Aorten-Herzklappen per Katheter implantiert werden, zwischen 2006 und 2009 um stolze 5000 Prozent gestiegen ist. Wie kommt es zu diesem beachtlichen Zuwachs?

Prof. Dr. med. Welz: Das muss man relativieren. Als das Verfahren vor einigen Jahren eingeführt wurde, starteten wir in Deutschland mit gerade einmal rund 40 dieser Eingriffe pro Jahr. Inzwischen ist diese Eingriffszahl auf über 2000 angestiegen. So kriegen Sie natürlich rasch eine gewaltige prozentuale Steigerung.

rheinruhrmed: Kritiker weisen jedoch darauf hin, dass der Katheter gestützte Eingriff mit 35.000 Euro von den Krankenkassen vergütet wird, während der herkömmliche Eingriff am offenen Herzen einem Herzzentrum nur etwa 11.000 Euro bringt. Besteht da nicht die Gefahr, dass ein Haus sich auf dem Rücken der Patienten saniert – und das mit einem Verfahren, das gerade mal knapp fünf Jahre angewendet wird und bei dem somit verlässliche Langzeitergebnisse fehlen?

Prof. Dr. med. Welz: Was die Vergütung angeht, so besteht sicherlich ein gewisser Anreiz für einige Häuser. Deshalb haben wir ja auch bereits von der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie auf diese Gefahr hingewiesen. Aber diese Entwicklung ist meiner Einschätzung nach auch noch nicht so ganz aus dem Lot geraten. Deshalb muss man auch frühzeitig darauf aufmerksam machen.

rheinruhrmed: Wie kann man sich einen solchen Katheter gestützten Eingriff vorstellen?

Prof. Dr. med. Welz: Im Gegensatz zur Operation am offenen Herzen gelangen wir beim Katheter gestützten Eingriff über einen Arterien-Zugang in der Leiste ins Gefäßsystem des Patienten. Von dort schieben wir dann den Katheter bis zum Herzen hoch. Alternativ können wir den Zugang auch über die Herzspitze legen. In beiden Fällen kommen wir ohne die Herzlungenmaschine aus. Das ist ein entscheidender Vorteil für den Patienten.

rheinruhrmed: Wie schaffen Sie es denn, mit diesem Katheter die alte Herzklappe zu entfernen und die neue Klappe zu implantieren?

Prof. Dr. med. Welz: Moment, wir entfernen ja die alte Klappe nicht. Sie müssen sich das vielmehr so vorstellen, dass wir sie in die Gefäßwand drücken, um Platz für die neue Herzklappe zu schaffen. Darum sprechen wir auch nicht von einem Aortenklappen-Ersatz, sondern von einer -Implatation.

rheinruhrmed: Aber so eine Herz-Klappe hat doch eine gewisse Größe. Wie passt sie durch die Gefäße?

Prof. Dr. med. Welz: Bildhaft gesprochen könnte man sagen, dass die Klappe vor dem Eingriff derart „zusammengeknüllt“ wird, dass sie vom Durchmesser her durch die Gefäße passt. Erst am Ort der Implantation, also unmittelbar am Herzen, wird die Klappe dann wieder per Katheter entfaltet.

rheinruhrmed: Für welche Patienten eignet sich diese Form der Therapie?

Prof. Dr. med. Welz: Das Verfahren ermöglicht es uns, Patienten zu behandeln, die bislang aufgrund ihrer erheblichen Begleiterkrankungen wie Lungenkrankheiten, Schlaganfälle, Leberfunktions-Einschränkungen usw. nicht behandelbar waren. Das Alter ist übrigens per se keine „Begleiterkrankung“, es kommt vielmehr auf das biologische Alter an, also die allgemeine körperliche Verfassung. Die kann bei manch 80-Jährigem durchaus noch besser sein als bei einem 60-jährigen Patienten. Die Verengung der Aortenklappen beispielsweise ist eine typische Abnutzungserscheinung im Alter. Sie müssen bedenken, dass eine solche Klappe pro Minute ca. 60 mal auf und zu geht. Auf das Leben hochgerechnet birgt solch eine Leistung natürlich auch ein gewisses Risiko. Wenn man 80-jährige Patienten untersucht, hat etwa jeder Dritte Veränderungen an der Klappe der Hauptschlagader. Die müssen zwar nicht immer gleich operationspflichtig sein, aber sie sind vorhanden.

rheinruhrmed: Warum muss die von Ihnen angesprochene verengte Klappe überhaupt behandelt werden?

Prof. Dr. med. Welz: Weil Patienten mit einer verengten Hauptschlagader-Klappe eine sehr ungünstige Lebensprognose haben, die in etwa mit der Prognose bei Krebserkrankungen vergleichbar ist. Anders gesagt liegt die mittlere Überlebensrate von Patienten mit schweren Symptomen der verengten Aortenklappe bei knapp drei Jahren. Während Sie früher als Arzt das Problem hatten, für diese Patienten keine wirkliche Behandlung anbieten zu können, können Sie nun auf das Katheter gestützte Verfahren zurückgreifen. Auch für Patienten mit einer extrem verkalkten Hauptschlagader ist diese Therapie geeignet. Aber um es deutlich zu sagen: Die Katheter gestützte Therapie ist ein Zusatzverfahren – und kein Ersatz für die klassische Aortenklappen-Operation.

rheinruhrmed: Wie viele Patienten kommen quantitativ für den Eingriff per Katheter überhaupt in Frage?

Prof. Dr. med. Welz: Es lässt sich feststellen, dass etwa ein Fünftel aller Patienten, die einen Klappenersatz bräuchten, nach chirurgischen Kriterien für eine Operation am offenen Herzen nicht in Frage kommt. Für sie ist der Eingriff per Katheter sicherlich geeignet.

rheinruhrmed: Kein Verfahren ohne Risiko – welches Risiko besteht beim Katheter gestützten Eingriff?

Prof. Dr. med. Welz: Zunächst einmal besteht das Risiko darin, dass die Gefäße, die auf dem Weg zum Herzen mit dem Katheter passiert werden, verkalkt sein können. Es ist also nicht ausgeschlossen, dass der Operateur z.B. diese Verkalkungen löst, weil er mit dem Katheter auf dem Weg zum Herzen daran vorbeischrammt. Diese Absplitterungen können sich anderswo im Gefäßsystem wieder festsetzen und zum Beispiel einen Schlaganfall auslösen. Zudem brauchen die meisten Patienten nach der Katheter gestützten Implantation der Aortenklappe einen Herzschrittmacher. Das heißt also, dass der Eingriff per Katheter auf gar keinen Fall risikoärmer oder gar risikolos ist im Vergleich zur Operation am offenen Herz.

rheinruhrmed: Wie lange halten die per Katheter implantierten Klappen?

Prof. Dr. med. Welz: Das wissen wir noch nicht, weil wir dieses Verfahren ja erst seit gut vier Jahren anwenden. Sicherlich wissen wir, dass biologische Klappen im Schnitt 12 bis 15 Jahre halten. Anders gesagt: Nach 12 Jahren sind etwa 85 Prozent der implantierten Klappen noch voll funktionstüchtig, 15 Prozent müssen dann bereits erneut behandelt werden. Zudem müssen Sie bedenken, dass die Klappen, die per Katheter durch die Gefäße zum Herzen transportiert werden, ja auch durch diesen „zusammengeknüllten“ Zustand Schaden nehmen können. Wir können bislang lediglich auf Fallzahlen und damit auf eine Erfahrung der letzten vier Jahre zurückblicken. Das heißt, Langzeitaussagen können wir noch nicht treffen.

- 28.10.10 -

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